การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
(Chemotherapy)
ข้อบ่งชี้ คือ
        1. มะเร็งแพร่กระจายไปอวัยวะภายใน หรือก้อนมะเร็งเติบโตรวดเร็ว  เนื่องจากไม่สามารถ รอให้ยาฮอร์โมนออกฤทธิ์ตอบสนองได้ทัน
        2. เมื่อมะเร็งดื้อต่อยาฮอร์โมน
ตารางที่ 2  แสดงยาเคมีบำบัดที่มีฤทธิ์ในการรักษามะเร็งเต้านม
ยาเคมีบำบัด
ที่มีฤทธิ์สูงมาก
(อัตราการตอบสนอง
มากกว่าร้อยละ 50) 
  • Docetaxel 
  • Doxorubicin 
    		•
  • Paclitaxel
  • Vinorelbine
    		•
    ยาเคมีบำบัด
    ที่มีฤทธิ์ปานกลาง
    (อัตราการตอบสนอง
    ตั้งแต่ร้อยละ 20 ถึง 50) 
  • Cisplatin 
  • Cycclophophamide 
  • Esorubicin Estramustine 
  • 5-Fluorouracil 
  • Ifosfamide Methotrexate 
    		•
  • Mitomycin C 
  • Mitoxantrone Thiotepa 
  • Vinblastine 
  • Vincristine
    		•
    ยาเคมีบำบัด
    ที่มีฤทธิ์อ่อน
    (อัตราการตอบสนอง
    ร้อยละ 20) 
  • Actinomycin-D 
  • Amonifide 
  • Amsacrine 
  • Bisantrene 
  • Carboplatin 
  • Carmustine (BCNU) 
  • Chlorambucil  CPT-11 
  • Cytarabine 
  • Dacarbazine 
  • Elliptinium derivatives 
  • Etoposide 
  • Fenretinide 
  • Floxuridine  Gemcitabine 
    		•
  • Hexamethylmelamine 
  • Hydroxyurea 
  • Idarubicin 
  • Lomustine (CCNU) 
  • Lonidamine 
  • Melphalan Menogaril 
  • 6-Mercaptopurine 
  • Miltefosine 
  • Mithramycin 
  • Mitolactol 
  • Nitrogen mustard 
  • Vindesine 
    		•
            พบว่าการให้ยาเคมีบำบัดหลายชนิดร่วมกัน ให้ผลดีกว่าการใช้ยาเพียงชนิดเดียว ทั้งอัตราการ ตอบสนองของก้อนมะเร็ง และระยะเวลาการตอบสนอง ที่ยาวนานกว่าการให้ยาเพียงชนิดเดียว(15-17)
    แต่ก็มียาบางชนิด ซึ่งให้ในขนาดที่สูงสุดเท่าที่ผู้ป่วยสามารถทนได้เช่น doxorubicin  paclitaxel  และdocetaxel สามารถให้ผลตอบสนองเท่ากับการใช้ยาเคมีบำบัดหลายชนิดร่วมกัน บ่อยครั้งที่มีการใช้ epirubicin แทน doxorubicin เนื่องจากมีพิษต่อหัวใจน้อยกว่า แต่ประสิทธิภาพก็ลดลงเช่นกัน   การให้ยา หลายชนิดร่วมกันโดยสูตรที่มียา doxorubicin เป็นส่วนประกอบอยู่ให้ผลดีกว่าการให้ยาสูตร CMF (cyclophosphamide + methrotrexate+ 5-FU) แต่มีผลข้างเคียงสูงกว่าเช่น ผมร่วง และอาจเกิดพิษ ต่อหัวใจ (11,18)   การเกิดภาวะหัวใจวายอย่างถาวร (irreversible congestive heart failure) ซึ่งพบได้ 1 ใน 65 รายของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา doxorubicin(19) ขนาดยาของ doxorubicin มีความสัมพันธ์ โดยตรงต่ออัตราการตอบสนอง ดังนั้นกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถให้ยาตามขนาดที่กำหนดได้ เนื่องมาจากการกดการสร้างเม็ดโลหิต ดังนั้นควรพิจารณาให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดโลหิต (G-CSF หรือ GM-CSF) ร่วมด้วย  dexrazoxane ซึ่งเป็นยาใหม่ที่สามารถลดอุบัติการณ์ ของภาวะหัวใจวาย ซึ่งเกิดจากยา doxorubicin ได้   และปัจจุบันได้พิสูจน์ แล้วว่าถ้าให้ยานี้ร่วมกับ doxorubicin ภายหลังจากได้รับยาเกินกว่า 300 มิลลิกรัมต่อตารางเมตร สามารถลดอุบัติการณ์ของ ภาวะหัวใจวายได้  แต่ผลของยา dexrazoxane ต่อประสิทธิภาพของ doxorubicin ยังไม่ทราบแน่ชัด และยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับ ประสิทธิภาพของการใช้ยา dexrazoxane ร่วมกับยา doxorubicin ในกรณีที่ใช้เป็นการรักษาเสริม (adjuvant treatment)
            สำหรับยาเคมีบำบัดชนิดใหม่ 3 ชนิดได้แก่ paclitaxel  docetaxel  และ vinorelbine ยังไม่มีแบบแผน การให้ยาที่เป็นมาตรฐานที่ยอมรับ  โดยเฉพาะ paclitaxel นั้น ขนาดและกำหนดระยะเวลาให้ แตกต่างกัน มักให้ยาทางหลอดเลือดดำนาน 3 ชั่วโมงทุก 3 สัปดาห์   แต่การให้นาน 96 ชั่วโมงทุก 3 สัปดาห์ หรือ ให้นาน 1 ชั่วโมงทุก 1 สัปดาห์ ยังอยู่ในระหว่างการวิจัย (21)  รวมถึงการให้ยา paclitaxel ร่วมกับ ยาเคมีบำบัดตัวอื่น ก็ยังไม่มีมาตรฐาน  การให้ยา paclitaxel ร่วมกับ doxorubicin เพิ่มอุบัติการณ์ของ การเกิดพิษต่อหัวใจ นอกจากนี้ยังมีรายงานการเกิด typhlitis อีกด้วย (23) แต่อย่างไรก็ตาม การให้ยาสูตรนี้ ยังต้องรอผลการศึกษาของ ECOG ต่อไป
            โดยปรกติการเลือกให้ยาเคมีบำบัดสูตรยาผสม ต้องพิจารณาชนิดของยาเคมีบำบัดที่ผู้ป่วยเคยได้รับ ในอดีต ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยที่เคยได้รับ adriamycin ร่วมกับ cyclophosphamide ในการรักษาเสริม อาจให้การรักษาที่ดีที่สุดด้วย paclitaxel เมื่อโรคอยู่ในระยะแพร่กระจาย ทั้งนี้เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดพิษ ต่อหัวใจ เนื่องมาจากการสะสมของยา doxorubicin ในขนาดสูง และหลีกเลี่ยงการให้ cyclophosphamide ซึ่งเซลล์มะเร็งอาจเกิดการดื้อยาได้  ผู้ป่วยที่ได้รับสูตรยา CMF ในการรักษาเสริม ก็อาจประสบผลสำเร็จ ในการรักษาด้วย CMF อีก เมื่อเกิดการกลับเป็นซ้ำของมะเร็ง ถ้าปราศจากการให้ยาเคมีบำบัดมานานเกิน 1 ปี เหตุผลนี้ก็อาจเป็นจริงสำหรับการรักษาด้วย doxorubicin (ไม่ว่าจะเป็นสูตรยาเดี่ยวหรือยาผสม) ถ้าสามารถให้ยาซ้ำได้ โดยไม่เกิดพิษสะสมต่อหัวใจ  สำหรับการให้ dexrazoxane ก็ยังเป็นยาใหม่อยู่ และขณะนี้ยังไม่มีข้อมูล มัธยฐานของระยะเวลาการตอบสนอง และอัตราการรอดชีวิตหลังให้การรักษา ด้วยยาเคมีบำบัดดังแสดงในตารางที่ 3
    ตารางที่ 3  การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดสูตรผสม เมื่อให้เป็นการรักษาครั้งแรก ในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย
        การตอบสนองบางส่วนหรือสมบูรณ์ 
        การตอบสนองสมบูรณ์ 
        มัธยฐานของเวลาที่เริ่มตอบสนอง 
        มัธยฐานของระยะเวลาตอบสนอง 
        มัธยฐานของการรอดชีวิตของผู้ป่วยที่ตอบสนอง    		 ร้อยละ  45 - 80
    ร้อยละ   5 - 25
       4 - 8   สัปดาห์
      5 - 13  เดือน
    15 - 33  เดือน
            บ่อยครั้งที่ยาเคมีบำบัดได้ผลในการควบคุมอาการของโรคมะเร็ง  อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องให้เกิด สมดุลกันระหว่างผลแทรกซ้อนของการรักษา กับผลประโยชน์ที่ได้จากการรักษา เพราะฉะนั้น ต้องคำนึง ถึงว่า การให้ยาเคมีบำบัด เพียงเพื่อเป็นการรักษาบรรเทาอาการ (palliative treatment) เท่านั้น สำหรับระยะเวลาที่เหมาะสมในการให้ยาเคมีบำบัด ว่าจะให้นานเท่าไรนั้น ยังไม่ทราบแน่ชัด   หลังจากให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดแล้ว พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 50 มีการตอบสนองบางส่วน และร้อยละ 15 มีการตอบสนองสมบูรณ์นั้น มีหลักฐานจำนวนน้อย ว่าการให้ยาเคมีบำบัดต่อไปจะเกิดประโยชน์  แผนการรักษาโดยส่วนใหญ่แล้ว เมื่อพบว่ามีการตอบสนองของก้อนมะเร็งสูงสุดแล้ว ควรให้ยาเคมีบำบัด ต่ออีก 1 ครั้งก็เพียงพอ และสามารถให้ยาเคมีบำบัดต่อได้อีก เมื่อพบว่าก้อนมะเร็งโตขึ้น โดยมีข้อมูลยืนยัน จากการศึกษาไปข้างหน้าแบบสุ่ม พบว่าการให้ยาเคมีบำบัดวิธีนี้ ไม่มีความแตกต่างในการรอดชีวิต เมื่อเทียบกับการให้ยาเคมีบำบัดติดต่อกัน และยังมีผลแทรกซ้อนจากการรักษาน้อยกว่าด้วย (24) อย่างไรก็ตาม ถ้าผู้ป่วยยังมีอาการจากมะเร็งปรากฏอยู่ และคุณภาพชีวิตผู้ป่วยดี ก็ไม่ควรจะหยุดการให้ยาเคมีบำบัด
            การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดก็เช่นเดียวกับการรักษาด้วยฮอร์โมนคือ ผู้ป่วยที่ได้ประโยชน์ จากยาเคมีบำบัด อาจประสบความสำเร็จจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดสูตรอื่น เมื่อโรคเป็นมากขึ้น  โดยทั่วไปโอกาสที่ตอบสนองจะลดลงประมาณร้อยละ 50 ต่อการเปลี่ยนการรักษาแต่ละครั้ง  หลังจากยาที่ดีที่สุดให้ผลการตอบสนองดีที่สุดแล้ว ยาชนิดอื่นๆ ที่เหลือ จะให้ผลการรักษาเพียงเล็กน้อย  อย่างไรก็ตาม บางครั้งยาชนิดเดียวกันนี้ที่ให้ผลในอดีต ก็สามารถให้ผลการตอบสนองได้อีกเมื่อให้ซ้ำ โดยเฉพาะเมื่อเปลี่ยนแปลงกำหนดการให้ยา เช่น การให้ยา 5 -FU ทางหลอดเลือดดำตลอดเวลา ในผู้ป่วยที่เคยได้รับยานี้ในสูตร CAF หรือ CMF การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดขนาดสูง ร่วมกับการ พยุงการสร้างเม็ดโลหิต (high-dose chemotherapy with hematopoietic support) ด้วย G-CSF และการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดการสร้างเม็ดโลหิต จากไขกระดูกหรือจากเลือด ปัจจุบันนี้ทำอย่าง แพร่หลาย ในประเทศสหรัฐอเมริกา ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย ซึ่งพบว่าวิธีนี้มี ประโยชน์ในผู้ป่วยที่มะเร็งที่ตอบสนองต่อการรักษาครั้งแรก ด้วยยาเคมีบำบัดขนาดปกติ  ผลจากการศึกษานำร่องพบว่า อัตราการตอบสนองเพิ่มจากการตอบสนองบางส่วน (partial remission) ไปเป็นการตอบสนองอย่างสมบูรณ์  (complete remission) มากขึ้น  และร้อยละ 20 ของผู้ป่วย ที่ได้การตอบสนองอย่างสมบูรณ์ ยังคงปลอดโรคนานกว่า 5 ปีภายหลังจากการรักษา  อย่างไรก็ตาม การรักษาด้วยวิธีนี้ มีผลแทรกซ้อนจากการรักษามาก ค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง และผู้ป่วยอาจเสียชีวิต จากการรักษาได้ นอกจากนี้ ผลแทรกซ้อนในระยะยาว และอัตราการรอดชีวิต ยังไม่ทราบชัดเจน ทำให้การรักษานี้ ยังอยู่ในระหว่างศึกษาวิจัย และต้องผ่านการศึกษาแบบสุ่ม ว่ามีประโยชน์จริง ก่อนที่จะนำมาใช้ในผู้ป่วยทั่วไป สำหรับคำถามว่า เมื่อไรควรจะให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดขนาดสูงนั้น ยังไม่มีความชัดเจน เมื่อเร็วๆ นี้ มีการศึกษาแบบสุ่มรายงานหนึ่ง พบว่าให้ผลการรักษาดี ในรายที่โรคกำเริบภายหลังจากได้การตอบสนองอย่างสมบูรณ์ จากการให้ยาเคมีบำบัดขนาดปกติ  แต่จำเป็นต้องได้รับการศึกษาต่อไป

    สารบัญหลักหน้าแรกวิธีทางชีววิทยา