การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เพื่อวินิจฉัยภาวะโลหิตจาง

          โดยทั่วไปการวินิจฉัยภาวะโลหิตจางนั้นจะต้องเริ่มต้นตั้งแต่ประวัติ
   อาการแสดง การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฎิบัติการ ในที่นี้จะกล่าว
   เฉพาะการตรวจทางห้องปฎิบัติการเป็นหลัก
   I. Hematology
       1. Complete blood count (CBC)
           Hb หรือ Hct หรือ Rbc count: ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงชัดเจน
   การวินิจฉัยภาวะโลหิตจางก็สามารถทำได้ง่าย    แต่ในกรณีที่การเปลี่ยนแปลง
   ไม่ชัดเจนจะต้องระมัดระวังข้อผิดพลาดบางประการ เช่น การพิจารณาถึง
   individual variation ซึ่งมีความแตกต่างกันได้ในแต่ละบุคคล เช่น ผู้ป่วย
   ซึ่งในภาวะปกติมี Hb 15 g/dl   เมื่อเสียเลือดจน Hb เหลือ 12 g/dl
   ก็อาจนับได้ว่าเป็นภาวะโลหิตของผู้ป่วยรายนั้น   ฉะนั้นการวินิจฉัยจึงต้องดู
   ประวัติ   อาการการ ตรวจร่างกายและการติดตามความเปลี่ยนแปลง
   ของเลือดของผู้ป่วยด้วย
         WBC: ช่วยในการค้นหาสาเหตุของ anemia เช่น มีจำนวนมากกว่าปกติ
   พบได้ใน leukemia และ leukemoid reaction จำนวนต่ำกว่าปกติ
   พบได้ในโรคของไขกระดูกที่ทำให้มีปัญหาในการสร้างหรือมีการทำลาย
   มากกว่าปกติ
         Platelet: เช่นเดียวกับ WBC คือช่วยในการค้นหาสาเหตุของ anemia เช่น
   ถ้ามีจำนวนลดลงนึกถึงโรคของไขกระดูกที่มีปัญหาในการสร้าง หรือมีการทำลาย
   มากกว่าปกติ ถ้าพบมีจำนวนมากขึ้นและจับกันเป็นกลุ่มใหญ่นึกถึง
   myeloproliferative disorders เป็นต้น
      2. Peripheral blood smear (PBS)
          เพื่อดูลักษณะของเม็ดเลือดแดง, เม็ดเลือดขาว และเกร็ดเลือด
   สำหรับเม็ดเลือดแดงนั้นตรวจดูขนาด เช่น macrocyte, microcyte หรือ
   normocyte และการติดสี เช่น normochromia หรือ hypochromia เป็นต้น
   เพื่อเป็นแนวทางในการ investigate ต่อไป นอกจากนี้ลักษณะรูปร่าง
   บางอย่างของ Rbc สามารถช่วยในการวินิจฉัยโรค เช่น พบ target cells
   มากประมาณร้อยละ 50 ใน HbE   พบ hypochromic, anisocytosis มาก
   (3⁺-4⁺) ในพวก thalassemia พบ fragmented Rbc, schistocyte ในภาวะ
   microagiopathic hemoglytic anemia (MAHA) พบ microspherocyte ใน
   autoimmune hemolytic anemia พบ Hb leakage RBC, bite cell, ghost
   cell ใน G-6-PD deficicency เป็นต้น
        สำหรับเม็ดเลือดขาว การพบ blast มักมีส่วนเกี่ยวข้องกับ acute leukemia,
   ส่วนเกร็ดเลือด ถ้าพบมีขนาดใหญ่กว่าปกติ มักมีส่วนเกี่ยวข้องกับภาวะขาด
   folic acid หรือ vitamin B₁₂ เป็นต้น
     3. Rbc indicies
         ได้แก่ค่า MCV, MCH, และ MCHC
         MCV (mean corpuscular volume) คือ ค่าเฉลี่ยปริมาตรของ
   เม็ดเลือดแดงที่มีหน่วยเป็น fL (femtolitre, 1 fL = 10^-15 liter) โดยทั่วไป
   ค่าปกติเท่ากับ 80-100 fL ได้จากการคำนวณจากสูตร

MCV = Hct (L)/Rbc (X 10¹²/L)

          MCH (mean corpuscular hemoglobin) คือ ค่าเฉลี่ยน้ำหนักของสาร
   Hb ต่อเม็ดเลือดแดง 1 เซลล์มีหน่วยเป็น pg (picogram, 1 pg = 10^-12 g)
   โดยทั่วไปค่าปกติเท่ากับ 26-32 pg คำนวณจากสูตร

MCH = Hb (g/dL)/Rbc (X 10¹²/L)

         MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration)
   เป็นค่าเฉลี่ยของความเข้มข้นของสาร Hb ในเม็ดเลือดแดงมีหน่วยเป็น g/dl
   โดยทั่วไปค่าปกติเท่ากับ 31-35% คำนวณได้จากสูตร

MCHC = Hb (g/dL)/Hct (L)

        การหาค่า MCV ในเครื่องอัตโนมัตินั้นต่างจากวิธี manual เพราะเครื่องจะวัด
   ขนาดของ MCV โดยตรงจากสัญญาณไฟฟ้า ส่วนค่า Hct เป็นค่าคำนวณ
   ได้จากค่า MCV ค่า Rbc indicies นี้มีประโยชน์ในการช่วยจำแนกประเภทของ
   anemia เป็น normochromic normocytic anemia, hypochromic
   microcytic anemia, และ macrocytic anemia
      4. Reticulocyte count
          Reticulocyte count เป็นค่าที่ใช้แสดงอัตราการสร้างเม็ดเลือดแดง
   โดยคิดเป็นร้อยละของ Rbc ค่าปกติ คือ 0.5-2.5% ในปี พ.ศ. 2541 นวพรรณ
   และคณะได้ทำการศึกษาค่าอ้างอิงมาตรฐานในคนไทยจำนวน 200 คน
   โดยใช้เครื่องมืออัตโนมัติ ได้ค่าอ้างอิง Reticulocyte count มาตรฐานใน
   คนไทยเท่ากับ 0.6-2.4% หรือค่านับสัมบูรณ์เท่ากับ 37.15-144.75 X10³/mL
   โดยทั่วไปค่า Reticulocyte count ที่สูงขึ้นในภาวะโลหิตจางแสดงว่าไขกระดูก
   ยังมีประสิทธิภาพในการทำงานที่ดี เช่น ภาวะโลหิตจางที่เกิดจากการแตกทำลาย
   ของเม็ดเลือด ภาวะโลหิตจางที่เกิดจากการเสียเลือด เป็นต้น ส่วนค่า
   Reticulocyte count ต่ำลง พบได้ในภาวะที่ไขกระดูกมีประสิทธิภาพ
   ในการทำงานต่ำลง เช่น ภาวะโลหิตจางที่เกิดจากการขาดเหล็กในการสร้าง
   เม็ดเลือดแดง ภาวะโลหิตจาง aplastic anemia เป็นต้น คำนวณได้จากสูตร

Ret count (%) = (Ret/Rbc+Ret) X 100

       Reticulocyte count อาจสูงขึ้นเนื่องจากมีจำนวน Reticulocyte สูงขึ้นจริง
   หรือจากการที่มี mature Rbc ลดลง จึงต้องมีการแก้ไขโดยการใช้ค่า corrected
   Reticulocyte count ซึ่งเกิดจากการคูณค่า Reticulocyte count (%) ด้วย Hct
   ของผู้ป่วย/Hct ปกติ โดยสูตรคำนวณ

corrected Ret count = Ret count (%) X (Patient's Hct/45%)

      อย่างไรก็ตามค่าที่นิยมใช้ กลับเป็นค่า Reticulocyte Production Index
   (RPI) ซึ่งจะบอกการสร้างเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกเป็นจำนวนกี่เท่า
   ของภาวะปกติ โดยการหารค่า corrected Reticulocyte count ด้วย
   maturation time คือ ระยะเวลาที่ Reticulocyte ใช้ในการเจริญเติบโต
   เป็นเซลล์ตัวแก่ ซึ่งปกตินาน 1 วัน สูตรคำนวณ คือ

RPI = corrected Reticulocyte count/maturation time

       อย่างไรก็ตามเมื่อ Hct ลดลง maturation time นี้จะนานขึ้น เช่น Hct 15%
   จะมี maturation time เท่ากับ 2.5-3 วัน และเพื่อให้ง่ายต่อการจดจำจึงอนุโลม
   ให้ใช้ 2 วัน ในสูตรคำนวณดังนี้

RPI = corrected Reticulocyte count/2

       หมายเหตุ maturation time เมื่อ Hct = 45% คือ 1 วัน
                         maturation time เมื่อ Hct = 35% คือ 1 ¹/₂ วัน
                         maturation time เมื่อ Hct = 25% คือ 2 วัน
                         maturation time เมื่อ Hct = 15% คือ 3 วัน
       5. Inculusion body หรือ Heinz body
           พบใน Hb H disease และ G-6-PD deficiency นอกจากนี้ยังพบใน
   unstable Hb อื่นๆ
       6. Bone marrow study
           เพื่อดูว่าการสร้างปกติหรือไม่ โดยดูจากจำนวน cell ตัวอ่อน
   ถ้าพบ young forms ของ Rbc ลดลง แสดงถึงภาวะที่สร้างไม่ได้หรือสร้าง
   ได้น้อยลง ถ้าพบ blast มาก แสดงถึงภาวะการสร้างมากผิดปกติ เช่น acute
   leukemia เป็นต้น การศึกษาเหล็กใน bone marrow เป็นประโยชน์มาก
   เพราะทำให้ทราบว่าภาวะโลหิตจางนั้นเกิดจากขาดเหล็กหรือเหล็กเกินใช้ไม่ได้

   II. Others
      1. Serum bilirubin ในรายที่สงสัยว่ามี hemolysis จะพบว่ามีปริมาณของ
   total bilirubin และ indirect bilirubin เพิ่มขึ้น
         2. Serum iron, total iron binding capacity และ serum ferritin
   เพื่อดูภาวะสมดุลย์ของธาตุเหล็กในร่างกาย
         3. Urine analysis ในรายที่สงสัยว่ามี hemoglobinuria หรือ hematuria
   ซึ่ง hemoglobinuria แสดงถึงภาวะที่มี intravascular hemolysis ส่วน
   hematuria อาจเป็นผลจากโรคของไต และทางเดินปัสสาวะ หรือเป็นผลจาก
   thrombocytopenia หรือความผิดปกติของ coagulation system
        4. Stool examination ตรวจดู consistency, color occult blood
   และ parasite
           นอกจากนี้อาจส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการอื่นๆ เช่น BUN, Cr ในกรณีที่
   สงสัยว่าภาวะโลหิตจางเกิดจาก anemia of chronic renal diseases
   หรือส่งตรวจ liver function test หรือการทดสอบทาง endocrine function
   ตามแต่กรณี ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับประวัติการตรวจร่างกาย และการตรวจเบื้องต้น
   ทางห้องปฎิบัติการว่าจะชี้บ่งไปทางใด