The Upper Motor Neurone Syndrome

The Upper Motor Neurone Syndrome⁽⁴⁾
เมื่อมีการทำลายหรือมีความผิดปกติของระบบประสาทสั่งการในระบบประสาทส่วนกลางนั้น จะทำให้เกิดปรากฎการณ์ได้ 2 อย่าง
Positive Symptoms

1)	Enhanced stretch reflexes (spasticity)
2)	Released flexor reflexes in the lower limbs

Negative Symptoms

1)	Loss of finger dexterity
2)	Weakness

1) Enhanced stretch reflexes ซึ่งแสดงอาการดังนี้ ⁽⁴⁾

* ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (muscle tone) เพิ่มขึ้น คือ tonic stretch reflex เพิ่มขึ้น

* Tendon jerk ไวขึ้น คือ phasic stretch reflexes เพิ่มขึ้น

* Phasic stretch reflex ที่ตอบสนองต่อการเคาะ มีการกระจายออกไปยังบริเวณอื่น

* Stretch reflexes ที่เกิดขึ้นซ้ำ ๆ จากการดึงยืดอยู่นาน ๆ หรือที่เรียกว่า clonus

อาการแสดงเหล่านี้อธิบายได้จาก primary afferent IA fibers รอบ ๆ intrafusal fibers ของ muscle spindle ถูกกระตุ้นเมื่อมีการดึงยึดกล้ามเนื้อ IA fibers นี้จะเชื่อมกับ alpha motor neurons ของ muscles ชนิด monosynaptic และเชื่อมกับ inhibitory interneurons ที่ควบคุม alpha motoneuron ของ antagonist muscles ชนิด monosynaptic ดังรูป 1

เมื่อกล้ามเนื้อถูกดึงยึดจะมีการกระตุ้น homonymous และ synergistic motoneurons ร่วมกับมีการยับยั้ง
antagonists เป็นลักษณะ reciprocal inhibition

พบว่าจะมีลักษณะทางคลีนิคที่แตกต่างกันระหว่างรอยโรคในไขสันหลัง (spinal model) และรอยโรคในสมอง (cerebral model)

Spinal Model ⁽⁴⁾

Herman และคณะพบว่าคนไข้ที่มีพยาธิสภาพของไขสันหลังจะมี reflex activity มากขึ้น
อย่างช้า ๆ เมื่อเทียบกับคนไข้ที่มีพยาธิสภาพของสมองและ activity สูงสุดเมื่อดึงยืดกล้ามเนื้อ
หลาย ๆ ครั้ง โดย cumulative effect เนื่องจากเป็น "multisynaptic pathway" ของ interneuronal pool เมื่อมี afferent activity จาก muscle spindles หรือจาก flexor reflex afferents เข้าไปในไขสันหลังระดับหนึ่ง ไปยังไขสันหลังระดับอื่นหลายระดับ เช่น พบว่ากระตุ้น S1 level ที่เท้าจะเกิด L5 knee flexor, L2 hip flexor, T10 abdominal contracture ร่วมด้วย เป็นต้น ลักษณะทางคลีนิคจะเด่นทาง flexer muscles spasm แต่ cumulative effect ที่มีต่อไขสันหลังจะทำให้มีผลต่อ extensor muscle group ด้วย

Cerebral Model ⁽⁴⁾

        Herman และคณะพบว่าคนไข้ที่มีพยาธิสภาพของสมอง จะมี reflex activity เพิ่มขึ้น
อย่างรวดเร็ว   เมื่อมีการดึงยืดกล้ามเนื้อ เนื่องจากการส่งผ่านของ   primary ending spindle discharges เกิดผ่าน monosynaptic pathway ในทางคลีนิคพบว่าคนไข้จะมีลักษณะท่าทาง
ที่เฉพาะคือ   antigravity postural pattern คือ flexor spasm ใน upper extremities   ได้แก่ shoulder adduction, elbow and wrist flexion, hip adduction , knee extension, ankle plantar flexion ซึ่งเป็นผลมาจากการเพิ่มของ motoneuron activity ใน antigravity muscles เมื่อผู้ป่วยยืน against gravity

[Back]

2) Released Flexor Reflexes

Lance^(2,3) ได้นิยาม flexor reflex คือ polysynaptic reflex ควบคุมโดย myelinated group II fibers ซึ่งรับข้อมูลมาจาก muscle spindle และ unmyelinated groupIV afferent fibers ปกติ groupIV afferents จะรับข้อมูลจาก touch receptors และ pressure receptors ในผิวหนัง joint receptors, nociceptors และ muscle spindles flexor reflex จะถูกยังยั้ง
โดย dorsal reticulospinal tract และถูกกระตุ้นโดย corticospinal และ rubrospiral
pathways

ลักษณะทางคลีนิคของ flexor reflex synergy ได้แก่ big toe extension, ankle, knee
and hip flexion และ abdominal muscle contration

Babinski's response พบเมื่อ flexor reflexes ถูกปลดปล่อยจาก brain stem หรือ
corticoreticulospinal inhibition เมื่อ reflex นี้แรงมากจะเกิดเป็น Hitchiker's toe หรือ striatal
toe คือนิ้วหัวแม่เท้า (big toe) กระดกขึ้นตลอดเวลาพบได้ไม่น้อยในภาวะ upper motor
neurone syndrome ทำให้คนไข้ใส่รองเท้าลำบาก ปวดที่ metatarsal head ของนิ้วโป้งขณะ
stance phase

Flexor reflex afferents จะมีการติดต่อกับ interneurons หลายระดับใน spinal cord เป็น polysynaptic connection ดังนั้นการกระตุ้นเท้าหรือขาที่จุดหนึ่งจะเกิด wide spread
flexor spasm และ adductor spasm ได้

[Back]

3) และ 4) Loss of finger dexterity and weakness

คนไข้มักจะไม่สามารถเคลื่อนไหวแยกส่วน (isolated movement) ได้ การเคลื่อนไหวจะ
เป็นลักษณะ mass flexor และ extensor synergy patterns การเคลื่อนไหวจะช้า

Hoefer และ Putnam⁽⁵⁾ ปี 1940 พบว่าจำนวน motor unit ที่ถูกกระตุ้นในการหดตัว
ของกล้ามเนื้อจะลดจำนวนลง และความถี่ของการกระตุ้นจะลดลงด้วย ทำให้แรงของกล้ามเนื้อ
ที่จะทำกิจกรรมใด ๆ ลดลงด้วย

ความรู้ทางด้านสรีรวิทยาระบบประสาทนี้มีประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วย spasticity เนื่องจากในการรักษาต้องทำให้เกิดความสมดุลย์ระหว่าง positive symptoms และ negative symptoms

[Back]