Treatment Decision of Spasticity

ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งนี้  เป็นภาวะที่พบได้บ่อยทางเวชศาสตร์ฟื้นฟูระบบประสาท (neurorehabilitation) ซึ่งภาวะนี้มีทั้งข้อดีและข้อเสียต่อผู้ป่วย  ดังนั้นการรักษาภาวะนี้ แพทย์ผู้ทำการรักษาจำเป็นต้องมีเป้าหมายการรักษาที่แน่นอน     ควรประเมินว่าหลังการ รักษาแล้วจะมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยหรือไม่   รวมทั้งประเมิณปัจจัยที่มีผลต่อการรักษาภาวะ กล้ามเนื้อหดเกร็ง และควรลดการเกร็งของกล้ามเนื้อมากน้อยเพียงใด โดยคำนังถึงปัจจัย ที่ควรพิจารณาก่อนการรักษาจึงจะไม่เป็นผลเสียต่อผู้ป่วย

ปัจจัยที่มีผลต่อการรักษาภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็ง(10)  1.Chronicity ระยะเวลานานตั้งแต่เกิดพยาธิสภาพ ระยะแรกจะมี     hypotonia ต่อมาจะเกิด hypertonia และ spasticity  การรักษาผู้ป่วย acute UMN และมี spasticity เล็กน้อย การรักษาใช้ระยะเวลาเพียงสั้น ๆ โดย focal chemodenervation  หรือ oral medication  ดีกว่าแต่ ในราย chronic spasticity อาจมี contracture การรักษาอาจต้อง พิจารณาผ่าตัดร่วมด้วย  หรือผู้ป่วยอาจมี compensation เพื่อ function แล้วการรักษาต้องกำหนดเป้าหมายให้ดี เช่น chemodenervation เพื่อคลาย finger flexors ทำให้ ทำ palm hygiene ได้  เป็นต้น 2.Severity ผู้ป่วยที่มี spasticity เล็กน้อย  การรักษาด้วย range of motion exercises, splint, orthosis และ oral medication จะได้ผลดี แต่ถ้า spasticity รุนแรงมากอาจต้องทำ Chemodenervation 3. Distribution เป็น focal หรือ generalize เช่น ผู้ป่วย severe spastic paraplegia การใช้ chemodenervation ที่กล้ามเนื้อกลุ่มเดียว อาจไม่ทำให้ function ดีขึ้นได้ ควรให้ intrathecal bacloten หรือ global treatment อื่น ๆ    ในทางตรงข้ามผู้ป่วย stroke ที่มีเพียง equinus gait  การทำ local chemodenervation ที่ gastrocnemius ทำให้ผู้ป่วย function ดีขึ้น 4.Locus of Injury เช่น spasticity จากพยาธิสภาพของไขสันหลังจะตอบสนองดีต่อ oral baclofen  มากกว่า spasticity จากพยาธิสภาพในสมอง selective dorsal    rhizotomy จะใช้ใน cerebral  palsy ดีกว่า ใน spinal cord injury 5.Co-morbidities ถ้าผู้ป่วยมี poor selective motor control การลด spasticity อาจไม่ช่วยให้ function ดีขึ้น  การรักษาจะมีเป้าหมายเพื่อ improve positioning, hygiene care, comfort เท่านั้น ถ้าผู้ป่วยมี selective motor control ดี  การลด spasticity จะช่วยในเรื่อง mobility และ ADL 6.Cognitive function ก็เป็นสิ่งสำคัญในการวางแผนการรักษาหากผู้ป่วย cognitive function ดี  เมื่อลด spasticity แล้วสามารถฝึกฝนผู้ป่วยให้ เคลื่อนไหว  ฝึกเดินได้  ผึกการทำกิจวัตรประจำวันได้  ผลการ รักษาจะดี(24,48)

ปัจจัยที่ควรพิจารณาก่อนทำการรักษาด้วยการฉีดยาลดเกร็งเฉพาะที่ (9)

การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหดเกร็งด้วยยาฉีดนั้น จะประสบผลสำเร็จดีหรือไม่ สิ่งสำคัญที่สุดคือ การเลือกผู้ป่วยและการตั้งเป้าหมายการรักษา        ผู้ป่วยที่มีการทำงานของทั้ง antagonist และ agonist muscles เหลืออยู่จึงจะมีการทำงานที่ดีขึ้นได้หลังการรักษา    ผู้ป่วยเด็กที่มีสมองพิการ เหมาะที่จะนำมารักษาเมื่ออายุอยู่ในช่วง 2-6 ปี     ส่วนผู้ป่วย stroke และ TBI ควรรักษาภายใน 3-12 เดือน ถ้าการรักษาช้าไปกว่าช่วงเวลาดังกล่าว การตั้งเป้าหมายการรักษาควรมุ่งเน้นไปด้าน cosmetic และ hygiene care มากกว่าหวังผลด้าน functional gains(9)