การรักษา           การรักษาผู้ป่วย endometriosis มีหลายวิธี ในรายที่ไม่มีอาการและพยาธิสภาพ ไม่มาก อาจทำเพียงสังเกตอาการและติดตามเป็นระยะ ในรายที่มีอาการ และ/หรือ พยาธิสภาพมาก ควรพิจารณาให้การรักษาโดยการใช้ยาการผ่าตัดหรือการใช้ยาร่วมกับ การผ่าตัด ส่วนในรายที่มีบุตรยาก นอกจากการรักษาดังกล่าวแล้วอาจต้องรักษาโดยวิธี ช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น การปฏิสนธินอกร่างกายและการนำเซลล์สืบพันธุ์ไปใส่ไว้ที่ท่อ นำไข่  เป็นต้น           ปัจจัยสำคัญในการเลือกวิธีการรักษาได้แก่                - อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย                - พยาธิสภาพที่พบ                - อายุ                - ความต้องการมีบุตร                - ประสิทธิผลของการรักษา                - ผลข้างเคียงและค่าใช้จ่ายของการรักษา           1. รักษาด้วยการเฝ้าสังเกต (Expectant)                เป็นการเฝ้าติดตามดูอาการและการเปลี่ยนแปลงของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูก เจริญผิดที่ โดยไม่มีการให้ยาหรือผ่าตัดแต่อย่างใด  ซึ่งมีประโยชน์ในรายที่ผู้ป่วยอายุน้อย ที่ไม่มีอาการปวดระดูหรือปวดท้องน้อย และเป็นระยะที่ 1-2 เพราะพบว่า  ภายหลัง เฝ้าติดตามผู้ป่วยไปเป็นระยะเวลา 18 เดือน พบว่า  ร้อยละ 61 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ สามารถตั้งครรภ์ได้ และเมื่อติดตามไปถึง 5 ปี พบว่าร้อยละ 90 ของผู้ป่วยก็ตั้งครรภ์ได้ นอกเหนือจากประโยชน์ดังกล่าวแล้ว  ยังเป็นการหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงหรือ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการรักษาด้วยการผ่าตัด เช่น การเกิดพังผืดในช่องท้อง หลังการผ่าตัด ซึ่งอาจทำให้เกิดอาการปวด หรือทำให้ภาวะมีบุตรยากยิ่งรุนแรงขึ้นไปอีก อย่างไรก็ตาม ก็มีหลายท่านที่ไม่เห็นด้วยกับวิธีการเฝ้าสังเกต  เพราะเชื่อว่าการให้ การรักษาไม่ว่าด้วยยาหรือการผ่าตัด น่าจะมีประโยชน์มากกว่าในแง่การป้องกัน การเป็นมากขึ้นของภาวะนี้                ในกรณีของผู้ป่วยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะที่ III-IV ไม่ควรใช้วิธีนี้ เพราะพบว่า โอกาสตั้งครรภ์ค่อนข้างต่ำเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการผ่าตัด  ส่วนการใช้ยา ในผู้ป่วยที่มีปัญหามีบุตรยาก พบว่าไม่ค่อยได้ผล และทำให้ต้องเสียเวลารอไปอีก 6 เดือน ระหว่างที่ให้ยา ทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาสในการที่จะมีบุตรไปอีก และยาบางตัวทำให้ คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแย่ลงอีกด้วย           2. การรักษาด้วยยา            ข้อบ่งชี้            1. ใช้ยับยั้งภาวะของโรคที่มีอาการ เช่น อาการปวดระดูที่เป็นรุนแรงมากขึ้น เรื่อยๆ เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ ปวดอุ้งเชิงกรานที่เป็นบ่อย ๆ เป็นต้น            2. ฮอร์โมนบำบัดก่อนการผ่าตัด เพื่อทำให้การผ่าตัดง่ายขึ้น            3. ฮอร์โมนบำบัดหลังการผ่าตัด ในกรณีที่ไม่แน่ใจว่าการผ่าตัดทำได้สมบูรณ์ หรือไม่ และใช้ในกรณีที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรค (recurrent)            4. ใช้ในการป้องกันการเป็นมากขึ้น (progression) ในกรณีที่ผู้ป่วยยังไม่ต้องการ บุตร           การใช้ยาจะไม่ได้ผลในแง่ของการรักษาภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากภาวะนี้ หลักการของการให้ยาก็เพื่อห้ามการตกไข่และยับยั้งการมีรอบระดู  ซึ่งก็จะมีผลทำให้ เยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่ขาดฮอร์โมนเพศไปหล่อเลี้ยงและฝ่อหายไปในที่สุด (ชั่วขณะที่ได้รับยา) นอกจากนี้ ยาบางตัวก็อาจมีฤทธิ์โดยตรงในแง่ยับยั้งการเจริญเติบโต ของเนื้อเยื่อเหล่านั้นไปด้วย           ยาฮอร์โมนที่ใช้รักษา Endometriosis ประกอบด้วย(15-18)            1. โปรเจสติน และสารต้านโปรเจสติน            2. แอนโดรเจน (danazol)            3. GnRH-analogues            4. เอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน           กลไกการออกฤทธิ์               กลไกสำคัญที่ฮอร์โมนมีผลต่อการรักษาโรค endometriosis ได้แก่            1. การลดระดับ estrogen โดยยาจะมีผลต่อ hypothalamus และ pituitary หรือมีผลต่อกระบวนการสร้าง steroid hormone ของรังไข่ ตลอดจนมีผลต่อกระบวนการ metabolism ของ estrogen ในร่างกาย ตารางที่ 1การพัฒนาฮอร์โมนที่ใช้รักษาผู้ป่วย endometriosis ทำให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะขาด estrogen หรือมีระดับ estrogen ต่ำกว่าในรอบระดูปกติ            2. การออกฤทธิ์ยับยั้งการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งอาจออกฤทธิ์ ต่อการแบ่งตัวของเซลล์หรือมีผลต่อจำนวนของ receptor และความสามารถในการจับตัว ของฮอร์โมนกับเยื่อบุโพรงมดลูก            3. กลไกอื่นๆ เช่น ยาบางชนิดมีผลต่อระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ซึ่งเชื่อว่า เกี่ยวข้องกับการเกิดพยาธิสภาพของโรค               ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดรวมที่นำมารักษา endometriosis จะทำให้เยื่อบุ โพรงมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงแบบ decidualization คล้ายที่พบในการตั้งครรภ์ ทั้งนี้ ส่วนใหญ่เป็นผลมาจาก progestogen ในยาเม็ดคุมกำเนิดนั้น  ในอดีตการรักษา endometriosis นิยมเลือกใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มี progestogen มาก ในกรณีที่มี สัดส่วนของ estrogen สูงอาจทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบางส่วนเจริญเติมโตได้อย่างไรก็ดี ในปัจจุบันปริมาณของ estrogen ในยาเม็ดคุมกำเนิดได้ลดลงมากแล้วจึงสามารถ นำมาใช้รักษาผู้ป่วย endometriosis ได้เป็นส่วนใหญ่               Progestogen ที่นำมาใช้ได้แก่ derivative ของ progesterone เช่น medroxy-progesterone acetate (MPA), dydrogesterone และ 19 nor-testosterone เช่น norethisterone และ lynestrenol เป็นต้น  กลไกการออกฤทธิ์ ที่สำคัญคือ การยับยั้งการหลั่ง gonadortopins ทำให้การสร้าง estrogen จากรังไข่ลดลง นอกจากนี้ progestogen ยังสามารถออกฤทธิ์ยับยั้งการแบ่งเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูก โดยตรงและ progestogen บางชนิดที่มี androgenic property จะมีส่วนช่วยให้ เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อลงได้ ภายหลังได้รับ progestogen ติดต่อกันเป็นระยะเวลาหนึ่ง เยื่อบุโพรงมดลูกจะมีการเปลี่ยนแปลงแบบ decidualization และฝ่อตัวไป               สำหรับ danazol และ gestrinone มีกลไกการออกฤทธิ์คล้ายกันหลายอย่าง เช่น ยับยั้ง gonadotropin surge มีฤทธิ์แบบ androgen ทำให้ระดับ SHBG ลดลงเพิ่มปริมาณของ testosterone อิสระและมีผลยับยั้งการแบ่งเซลล์ของเยื่อบุ โพรงมดลูกโดยตรง สำหรับ danazol ยังมีกลไกการออกฤทธิ์อื่นๆ อีก เช่น ลดการสร้าง steroid hormone ของรังไข่เพิ่ม metabolic clearance ของฮอร์โมนและมีผลต่อ ระดับภูมิคุ้มกัน (immunity) เป็นต้น  ยาทั้ง 2 ชนิดทำให้ผู้ป่วยอยู่ในสภาวะขาด estrogen และมี androgen เพิ่มขึ้น ผลรวมคือ การฝ่อของเยื่อบุโพรงมดลูก จากการศึกษาที่ ร.พ.จุฬาลงกรณ์ พบว่า gestrinone จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น ในเดือนที่สาม               ส่วน GnRH analogues นั้น กลไกสำคัญที่ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อคือ การลดระดับ estrogen ทำให้เกิดการขาดระดูและเสื่อมสลายของเยื่อบุโพรงมดลูก พบว่าทั้ง GnRH agonist และ GnRH antagonist จะทำให้เกิดผลนี้ความแตกต่าง ระหว่างยาทั้งสองกลุ่มนี้อยู่ในระยะแรกของการรักษา โดย GnRH  agonist  จะทำให้ เกิดการหลั่งของ gonadotropins และ estrogen เพิ่มขึ้นชั่วครู่ในระยะแรกก่อนที่จะกด การสร้างฮอร์โมนดังกล่าว ส่วน GnRH antagonist ยังอยู่ระยะศึกษาวิจัยแต่คาดว่า จะสามารถนำมาใช้ทางคลินิกในอนาคตอันใกล้นี้               ได้สรุปการเปลี่ยนแปลงทางเอนโดครีนขณะที่ได้รับยารักษา endometriosis ไว้ในตารางที่ 2 การเปลี่ยนแปลงนี้จะเป็นตัวกำหนดประสิทธิผลของการรักษารวมทั้ง ผลข้างเคียงจากยาด้วย ตารางที่ 2การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนขณะได้รับยารักษา endometriosis           ข้อชี้บ่งของการรักษา            ข้อชี้บ่งของการใช้ยารักษาผู้ป่วย endometriosis มีหลายกรณี ได้แก่            1. รักษาอาการปวด ได้แก่ ปวดระดู ปวดท้องน้อย และเจ็บปวดเวลาร่วมเพศ เป็นต้น ในกรณีของการปวดระดู ในเวชปฏิบัตินิยมเริ่มรักษาด้วยยาแก้ปวดทั่วไป และยา ในกลุ่ม prostaglandin synthetase inhibitor (PGSI) ก่อนหากไม่ตอบสนองจึงพิจารณา ให้การรักษาด้วยฮอร์โมนชนิดต่างๆ  ซึ่งในการเลือกใช้ยาใดนั้นต้องพิจารณาถึงปัจจัย ต่างๆหลายอย่าง ได้แก่ ความรุนแรงของอาการ ความต้องการมีบุตร พยาธิสภาพ ค่าใช้จ่ายและผลข้างเคียงของการรักษา เป็นต้น            2. ภาวะมีบุตรยาก endometriosis เป็นสาเหตุสำคัญของภาวะมีบุตรยาก ในฝ่ายหญิง ที่ผ่านมามีการศึกษาถึงผลการรักษาด้วยฮอร์โมนต่างๆ ต่ออัตราการตั้งครรภ์ เป็นจำนวนมาก แต่ส่วนใหญ่เป็นการศึกษาที่ไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบหรือเป็นการเปรียบเทียบ ระหว่างการใช้ยาชนิดต่างๆ มีรายงานไม่มากนักที่ทำการศึกษาเปรียบเทียบกับยาหลอก ในกรณีที่มีพยาธิสภาพน้อยหรือปานกลาง พบว่าให้ผลสำเร็จไมแตกต่างกัน  ส่วนในราย ที่มีพยาธิสภาพมากมักต้องทำการรักษาโดยวิธีผ่าตัดอย่างไรก็ดี  ในทางปฏิบัติมักจะมี การใช้ฮอร์โมนรักษาภาวะมีบุตรยากในผู้ป่วยที่มี endometriosis อยู่เสมอแม้ว่าจะยัง ไม่ทราบถึงประสิทธิผลของการรักษาอย่างแท้จริง โดยคาดว่าฮอร์โมนต่างๆ  จะช่วยลด พยาธิสภาพของโรคลงได้ และอาจทำให้อัตราตั้งครรภ์ภายหลังการรักษาเพิ่มสูงขึ้น            3. ภาวะที่มีเลือดออกผิดปกติจากตำแหน่งที่มีพยาธิสภาพ เช่น ทวารหนัก และกระเพาะปัสสาวะ เป็นต้น ในบางตำแหน่งการผ่าตัดเอาพยาธิสภาพออกอาจทำได้ ยากและเสี่ยงต่อการเกิดอันตรายต่ออวัยวะนั้น หรือ อวัยวะข้างเคียงได้จึงอาจต้อง พิจารณาใช้ยารักษา          การรักษาด้วยยา            1. ยาเม็ดคุมกำเนิด หรือ ยาฉีดคุมกำเนิด (Pseudsprgnancy)                2. Danazol หรือ Gestrinone (Pseudsprgnancy)                3. GnRH analogne (Medical Gophouctoury) ตาราง  วิธีการใช้ยาและขนาดของยาที่ใช้รักษาผู้ป่วย endometriosis             การรักษาด้วยการผ่าตัด         ข้อบ่งชี้ในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยการผ่าตัด มีดังนี้                1. ความรุนแรงของโรคในระยะ 3-4                2. รอยโรคมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 2 ซม. และ/หรือมีพังผืดร่วมด้วย                3. รักษาด้วยวิธี expectant หรือด้วยยาแล้วไม่ได้ผล           การผ่าตัดแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ               1. Conservative surgery                   คือ วิธีการผ่าตัดที่พยายามอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ของผู้ป่วยเอาไว้ โดยพยายามขจัดเอารอยโรคของเยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่ออกให้หมดหรือให้ได้ มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ โดยพยายามเก็บรักษาสภาพของมดลูก ท่อนำไข่ รังไข่ และ เยื่อบุช่องโดยรอบให้ใกล้เคียงสภาพธรรมชาติมากที่สุด และพยายามไม่ให้เกิดภยันตราย หรือพังผืดแก่เนื้อเยื่อดังกล่าว เพราะจะทำให้โอกาสตั้งครรภ์ลดลง                   นอกจากนี้ยังมีการผ่าตัดเสริม (adjunctive surgery) ในกรณีที่ผู้ป่วย มีอาการปวดท้องน้อย หรือปวดระดูที่ไม่ตอบสนองต่อยา ได้แก่ การผ่าตัด เลาะเส้นประสาทหน้าต่อกระดูก sacrum (presacral neurectomy) และ laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA) ซึ่งวิธีการทั้งสองนี้ไม่ได้เพิ่มอัตรา ตั้งครรภ์แต่อย่างใด                   การผ่าตัดแบบ conservative surgery นี้ สามารถกระทำได้ 2 วิธี คือ               1. วิธีผ่าตัดผ่านกล้องแลพพาโรสโคป               2. วิธีผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง (laparotomy)                   ซึ่งทั้ง 2 วิธีนี้มีข้อแตกต่างกันในแง่ของผลการรักษาและค่าใช้จ่าย กล่าวคือ แบบแรกจะให้โอกาสตั้งครรภ์สูงกว่าแบบที่สอง (ร้อยละ 58 และ 36)  เมื่อเปรียบเทียบ ความรุนแรงของโรคในระยะที่เหมือนกันและทำการผ่าตัด  โดยแพทย์ที่มีประสบการณ์ เท่าเทียมกัน นอกจากนี้ยังพบว่าระยะเวลาที่ผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาล และค่าใช้จ่าย ที่ตามมาในแบบแรกก็น้อยกว่าแบบที่สอง ดังนั้นในสถานที่ที่มีเครื่องมือพร้อมและมีแพทย์ ผู้มีความชำนาญเพียงพอ ก็แนะนำให้ทำการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดผ่านกล้องส่องช่องท้อง ก่อน  ซึ่งในปัจจุบันนี้สามารถที่จะใช้เลเซอร์ร่วมด้วย เพื่อให้ได้ผลดียิ่งขึ้น            2. Definitive หรือ Radical surgery                ได้แก่ การผ่าตัดเอามดลูก ท่อนำไข่ และรังไข่ทั้ง 2 ข้างออก (TAH/BSO) รวมทั้งรอยโรคของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่ออกให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ มีที่ใช้ในกรณีผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรอีกต่อไปแล้ว หรือในกรณีที่ผู้ป่วยที่อายุน้อย และมี อาการปวดรุนแรงมาก ซึ่งการรักษาด้วยวิธีอื่นมาแล้วแต่ก็ไม่ได้ผล ก็อาจจำเป็นที่จะต้อง ได้รับการผ่าตัดด้วยวิธีนี้ ซึ่งก็ยังเป็นที่ถกเถียงกันเกี่ยวกับการที่พยายามจะเก็บรักษา รังไข่ส่วนหนึ่งเอาไว้ในสตรีที่อายุน้อย เพื่อที่จะหลีกเลี่ยงปัญหาภาวะขาด estrogen ซึ่งจะทำให้เกิดผลระยะยาวในแง่ของภาวะกระดูกพรุน และปัญหาเกี่ยวกับหลอดเลือด หัวใจตีบตันที่จะตามมาได้ บางท่านก็แนะนำให้เก็บรักษารังไข่เอาไว้และติดตาม ดูการกลับเป็นซ้ำของโรคด้วย  แต่บางท่านก็แนะนำให้ตัดรังไข่ออกให้หมดแล้วให้ฮอร์โมน รวมเสริมทดแทนทุกวันไป เพราะเชื่อว่าโอกาสที่จะเกิดการกลับเป็นซ้ำจากการใช้ยาน่าจะ น้อยกว่าการเหลือรังไข่เอาไว้            การรักษาร่วมกัน (Combination)                   การใช้ยาร่วมกับการรักษาด้วยการผ่าตัด  ในผู้ป่วยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูก เจริญผิดที่ มี 2 วิธี คือ               1. การให้ยาก่อนการผ่าตัด (preoperative suppression) เพื่อทำให้ เยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่เกิดการฝ่อไป ทำให้ผ่าตัดง่ายขึ้น เสียเลือดน้อยลงและภาวะ พังผืดที่จะตามมาก็น่าจะลดลง เพราะใช้เวลาผ่าตัดน้อยลงแต่มีผู้คัดค้านวิธีนี้ โดยให้เหตุผลว่า หลังจากใช้ยาแล้ว รอยโรคของเยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่จะฝ่อไป ทำให้มองเห็นได้ไม่ชัดเจน หรือแยกออกจากเนื้อเยื่อปกติไม่ง่ายนัก  และมีผลทำให้ การผ่าตัดเอารอยโรคออกได้ไม่หมดสมบูรณ์ ทำให้โอกาสกลับเป็นซ้ำสูงขึ้นและเร็วกว่า ปกติ   นอกจากนี้ยังทำให้เสียค่าใช้จ่ายมากขึ้น และยังต้องเสียเวลาให้ยาอย่างน้อย 3-6 เดือน ก่อนการผ่าตัด   ซึ่งจะมีผลกระทบต่อในแง่ของระยะเวลาที่ผู้ป่วยมีโอกาส ที่จะมีบุตรได้จะลดลงไปอีกไม่น้อย               2. การให้ยาหลังการผ่าตัด (postoperative treatment) โดยหวังผลว่า การให้ยาเพื่อขจัดรอยโรคที่อาจหลงเหลืออยู่หรือมองไม่เห็น หลังการผ่าตัดนาน 3-6 เดือน น่าจะได้ผลดีกว่าการไม่ให้ยา ซึ่งก็มีผู้คัดค้านวิธีนี้   โดยให้เหตุผลว่า ช่วง 6 เดือนแรก หลังการผ่าตัด conservative surgery จะเป็นช่วงเวลาที่ผู้ป่วยมีโอกาสตั้งครรภ์ได้สูงสุด ดังนั้นการให้ยาในช่วงเวลาดังกล่าว  ก็เท่ากับเป็นการลดโอกาสที่จะมีบุตรของผู้ป่วย ลงไปอย่างน่าเสียดาย  และผลการศึกษาเปรียบเทียบในระยะหลังนี้ก็พบว่า  การให้ยา หลังการผ่าตัดไม่ได้เพิ่มโอกาสตั้งครรภ์แต่ประการใด  และบางรายงานยังพบว่าโอกาส ตั้งครรภ์ในผู้ป่วยที่ใช้ยาหลังการผ่าตัด ยังน้อยกว่าการผ่าตัดอย่างเดียวอีกด้วย