การวินิจฉัย

การวินิจฉัย..........

1. การวินิจฉัยภาวะหมดระดู
2. การวินิจฉัยปัญหาที่เกิดในวัยหมดระดู

       การวินิจฉัยภาวะหมดระดู ^(3,31-33)
       1. ประวัติ
           1.1 ขาดระดูตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป   โดยเฉพาะในสตรีที่มีอายุใกล้วัยหมดระดู แต่ถ้าเป็น
การขาดระดูในสตรีอายุน้อย นอกจากจะต้องหาสาเหตุอื่นแล้ว (ดูบท"การขาดระดู") ควรจะตรวจ
ทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะหมดระดู
           1.2 อาจมีอาการของวัยหมดระดู ได้แก่ รู้สึกร้อนวูบวาบ (hot flashes) เหงื่อออกมา
ช่องคลอดแห้ง
       2. การตรวจร่างกาย
            2.1 อวัยวะในระบบทั่วไป ได้แก่ ผิวบาง แห้ง
            2.2 อวัยวะสืบพันธุ์ ได้แก่ ช่องคลอดแห้ง บาง ไม่มีมูกบริเวณปากมดลูก
       3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
            3.1 การตรวจเซลล์วิทยาของช่องคลอด (vaginal cytology) พบเซลล์บุผิวช่องคลอด
ชนิด parabasal cell มากกว่า intermediate cell    และ superficial cell ทำให้ maturation
index (parabasal / intermediate / superficial cell) เปลี่ยนจากอัตราส่วน 0:40:60 ในสตรี
วัยเจริญพันธุ์เป็น 100:0:0 ในวัยหมดระดู
            3.2 ระดับฮอร์โมน follicle stimulating hormone (FSH) และเอสตราดิออล เปลี่ยน
แปลงไป โดยพบ FSH เพิ่มสูงขึ้นเกิน 30-40 IU ต่อลิตร และ เอสตราดิออลลดลงต่ำกว่า
20-30 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร

       การวินิจฉัยปัญหาที่เกิดในวัยหมดระดู
       อาการต่างๆ ที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา      หรือพยาธิสรีรวิทยาในวัยหมดระดู
ส่วนใหญ่สามารถให้การวินิจฉัยได้โดยสอบถามอาการ และสังเกตได้จากอาการแสดง ร่วมกับการ
วินิจฉัยแยกโรคจากโรคทางกายอื่นๆ ไม่ว่าจะเป็นอาการของอวัยวะสืบพันธุ์ และทางเดินปัสสาวะ
อาการทางจิตใจและอารมณ์ ปัญหาทางเพศ อาการทางผิวหนัง เป็นต้น สำหรับปัญหาที่มีความ
สัมพันธ์กับการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนในวัยหมดระดู และต้องอาศัยลำดับขั้นในการวินิจฉัย คือ
โรคกระดูกพรุน (osteoporosis) ซึ่งมีขั้นตอนดังนี้คือ
       1. การซักถามประวัติและตรวจร่างกาย
           เพื่อหาอาการและอาการแสดงของโรคกระดูกพรุนหรือกระดูกหัก ได้แก่ ปวดหลัง ปวด
กระดูก หลังโค้งค่อม และมีการงุ้มงอของกระดูกสันหลังส่วนบน เกิดเป็นสันนูนขึ้นมาที่เรียกว่า
Kyphotic Dowager's hump และหาปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน (ตารางที่ 2) ⁽³⁾

ตารางที่ 2 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน ⁽³⁾

1. ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม	- ชนผิวขาว, ชนชาวเอเชีย - สตรีเพศ - มีประวัติญาติใกล้ชิดเกิดกระดูกหัก จากบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง - โครงร่างเล็ก
2. ปัจจัยทางด้านฮอร์โมน	- หมดระดูเร็ว (ก่อนอายุ 45 ปี) - หมดระดูก่อนกำหนด (ก่อนอายุ 40 ปี) - เคยขาดระดูจากสาเหตุต่างๆ เช่น anorexia nervosa, ภาวะฮอร์โมนโปรแลคตินสูง
3. ปัจจัยทางด้านโภชนาการ	- ได้รับแคลเซียม และวิตามินดีต่ำ - ดื่มแอลกอฮอล์มาก - ดื่มเครื่องดื่มที่มีสารคาเฟอินมาก - รับประทานเกลือมาก - รับประทานโปรตีนจากสัตว์มาก
4. ปัจจัยทางด้านพฤติกรรมสุขภาพ	- สูบบุหรี่ - มีลีลาชีวิตที่นั่งๆ นอนๆ ไม่ใช้แรงกาย
5. โรคทางอายุรกรรม 5.1 โรคของต่อมไร้ท่อ	- มีฮอร์โมนพาราไทรอยด์สูงชนิดปฐมภูมิ - ไทรอยด์เป็นพิษ - Cushing's syndrome - Addison's disease - โรคเบาหวานประเภทที่ 1 (diabetes mellitus type I) - prolactinoma
5.2 โรคเลือด	- multiple myeloma - systemic mastocytosis - lymphoma, leukemia - pernicious anemia - hemolytic anemia
5.3 โรคกระดูกและข้อ	- rheumatoid arthritis - ankylosing spondylitis - occult osteogenesis imperfecta
5.4 โรคของระบบทางเดินอาหาร	- กลุ่มอาการดูดซึมอาหารผิดปกติ เช่น celiac disease, crohn's disease หรือได้รับการผ่าตัดเพื่อรักษาโรคกระเพาะ - โรคตับเรื้อรัง เช่น primary biliary cirrhosis
6. ปัจจัยจากการใช้ยา	- glucocorticoids (ใช้ predinisolone ในขนาด 7.5 มิลลิกรัมต่อวัน หรือมากกว่า เป็นเวลานานกว่า 6 เดือน - ได้รับฮอร์โมนเกินขนาด เช่น thyroxine, hydrocortisone - ได้รับยากันชัก เช่น phenytoin - ได้รับยาป้องกันเลือดแข็งตัว เช่น heparin, warfarin - ได้รับการรักษาด้วย lithium เป็นเวลานาน - ได้รับยาเคมีบำบัดเพื่อรักษามะเร็ง เช่น มะเร็งเต้านม lymphoma - ได้รับการรักษาด้วย gonadotropin-releasing hormone agonist หรือ antagonist - ได้รับยาลดกรดชนิด phosphate-binding เป็นระยะเวลานาน - ได้รับยาขับปัสสาวะที่ทำให้สูญเสีย แคลเซียม (diuretics producing calciuria) - ได้รับอนุพันธ์ของ phenothiazine
7. ปัจจัยอื่นๆ	- สูงอายุ - น้ำหนักตัวน้อย - ดัชนีมวลกายต่ำ - ไม่เคยมีบุตร - ได้รับอาหารโดยไม่ผ่านทางเดินอาหาร เป็นระยะเวลานาน (prolonged parenteral nutrition) - ภายหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ - ไม่ได้รับแสงแดด หรือได้รับน้อยมาก

       2. การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ
           จุดมุ่งหมายของการตรวจวินิจฉัย มุ่งเน้นที่จะหากลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน เพื่อ
ให้การป้องกันรักษาแต่เนิ่นๆ     ่อนที่จะเข้าสู่ระยะเสี่ยงสูงต่อกระดูกหัก หรือให้การรักษาในรายที่
เป็นโรคกระดูกพรุน หรือเคยมีกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนมาก่อน เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด
กระดูกหัก หรือเกิดการหักซ้ำต่อไป สำหรับวิธีการตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการที่นิยมใช้อยู่ใน
ปัจจุบันคือ การตรวจความหนาแน่นของกระดูก (bone mass measurement) ซึ่งเป็นวิธีการที่
สามารถตรวจได้อย่างถูกต้อง แม่นยำ ไม่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดหรืออันตรายใดๆ สำหรับ
เครื่องมือ ในปัจจุบันที่ยอมรับกันว่าให้ความถูกต้องแม่นยำ   และใช้เวลาในการตรวจไม่นานคือ
เครื่อง dual energy x-ray absorptiometer (DEXA หรือ DXA) (รูปที่ 6)⁽³⁾

รูปที่ 6 ภาพแสดงเครื่องตรวจความหนาแน่นของกระดูกชนิด dual energy x-ray
absorptiometer (DEXA หรือ DXA) ที่ใช้อยู่ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์⁽³⁾

        แนวทางที่กล่าวมาข้างต้น เป็นการพิจารณาจากข้อบ่งชี้ทางการแพทย์   ซึ่งเป็นที่ยอมรับกัน
ส่วนใหญ่ในต่างประเทศ    อย่างไรก็ตามสำหรับในประเทศไทย จำเป็นต้องพิจารณาถึงค่าใช้จ่าย
ในการตรวจวินิจฉัยร่วมด้วย      เนื่องจากส่วนใหญ่ของประชากรมีเศรษฐานะที่ยากจน จึงควรใช้
อาการและอาการแสดงทางคลินิกที่กล่าวมาข้างต้น ร่วมกับการค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ทางคลินิก (ตารางที่ 2)        มาประกอบการพิจารณาดูแลรักษา และอาศัยการตรวจติดตามทางคลินิก เพื่อ
ประเมินผลการรักษา     ถึงแม้ว่าจะไม่ได้ผลดี หรือมีความแม่นยำเทียบเท่ากับ การตรวจทางห้อง
ปฎิบัตการ แต่ก็น่าจะเป็นวิธีการที่เหมาะสม กับคนส่วนใหญ่ เมื่อพิจารณาในเชิงเศรฐศาสตร์
สาธารณสุข