The Bethesda System (TBS)
The Bethesda System (TBS)(6,7) ในปี ค.ศ. 1988 National Institutes of Heath (NIH) ของสหรัฐอเมริกาได้มีการประชุมเพื่อตั้งระบบการอ่านผล Pap Smear ให้เป็นเกณฑ์มาตรฐาน และเพื่อใช้กันทั่วไป โดยเรียกระบบนี้ว่า The Bethesda system : TBS(6) โดยมีการปรับปรุง อีกครั้ง ในปี ค.ศ. 1991(7) ระบบนี้มีหัวข้อสำคัญในการอ่าน 3 ประการ ได้แก่
1. Adequacy of specimen
2. General categorization แบ่งเป็น within normal limits, benign cellular change และ epethelial abnormality
3. Descriptive diagnosis แบ่งเป็น infection, inflammation, reactive changes และ epithelial abnormalities
รายละเอียดของระบบ TBS ดังในตารางที่ 2
ตารางที่ 2 Bethesda Classification of Cervical Cytology
ADEQUACY OF THE SPECIMEN

Satisfactory for evaluation
Satisfactory for evaluation but limited by……(specify reason)
Unsatisfactory for evaluation……(specify reason)
GENERAL CATEGORIZATION (optional)
Within normal limits
Benign cellular changes : See descriptive diagnosis
Epithelial cell abnormality : See descriptive diagnosis
DESCRIPTIVE DIAGNOSIS
BENIGN CELLULAR CHANGES
INFECTION
Trichomonas vaginalis
Fungal organisms morphologically consistent with Candida sp.
Predominance of coccobacilli consistent with shift in vaginal flora
Bacteria morphologically consistent with Actinomyces sp.
Cellular changes associated with herpes simplex virus
Other*
REACTION CHANGES
Reactive cellular changes associated with :
Inflammation (includes typical repair)
Atrophy with inflammation ("atrophic vaginitis")
Radiation
Intrauterine contraceptive device (IUD)
Other
EPITHELIAL CELL ABNORMALITIES
SQUAMOUS CELL
Atypical squamous cells of undetermined significance : qualify+
Low grade squamous intraepithelial lesion (LGSIL) encompassin: HPV* mild dysplasia/ CIN 1
High grade squamous intraepithelial lesion (HGSIL) encompassing : moderate and severe
Dysplasia, CIN 2 and CIN 3/CIS
Squamous cell carcinoma
GLANDULAR CELL
Endometrial cells, cytologically benign in postmenopausal women
Atypical glandular cells of undetermined significance : qualify+
Endocervical adenocarcinoma
Endometrial adenocarcinoma
Adenocarcinoma, NOS
OTHER MALIGNANT NEOPLASMS : Specify
HORMONAL EVALUATION ( APPLIES TO VAGINAL SMEARS ONLY)
Hormonal pattern compatible with age and history
Hormonal pattern incompatible with age and history : specify
Hormonal evaluation not possible due to : specify
* Cellular changes of human papillomavirus (HPV) -previously termed koilocytosis, koilocytotic atypia and condylomatous atypia are included in the category of LGSIL.
+ Atypical squamous or glandular cells of undetermined significance should be further qualified, if possible, as to whether reactive or premalignant vs. Malignant process is favored.
ระบบ TBS มี criteria ที่ชัดเจนในด้าน adequacy ของ specimen ตลอดจนคำจำกัดความ ของการอ่านที่สัมพันธ์กับ histopathology
Low grade SIL ( LGSIL) correlate กับ CIN I และ HPV infection
High grade SIL (HGSIL) correlate กับ CIN II, III
Terminology ที่สำคัญในระบบ TBS มีดังนี้
ASCUS (Atypical squamous cells of undetermined significance) เป็น noninvasive squamous lesion ซึ่งหมายรวมถึงเซลล์ที่มีนิวเคลียสผิดปกติ แต่ไม่เข้าลักษณะของ Koilocytotic atypia หรือ CIN I
LGSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion) ได้แก่
- Koilocytotic lesion (HPV infection)
- CIN I
HGSIL (High grade squamous intraepithelial lesion) ได้แก่
- CIN II
- CIN III
- CIS

ข้อดีของ TBS ได้แก่ การมีระบบที่เป็นเกณฑ์มาตรฐาน ในการอ่านผล Pap smear ในระหว่างหน่วยพยาธิวิทยาของสถาบันต่างๆ นอกจากนี้ ยังสามารถรายงาน แยกการเปลี่ยนแปลงของ epithelium ซึ่งเป็นผลจาการอักเสบ หรือการ repair ให้แตกต่างไปจาก การเปลี่ยนแปลงไปสู่การเป็นมะเร็งปากมดลูก ระบบ TBS ได้รวมการติดเชื้อ HPV เข้าไปในกลุ่ม LGSIL เนื่องจากลักษณะทางพยาธิวิทยา มีส่วนใกล้เคียงกับ CIN I ดังนั้น จึงมีโอกาสเพิ่มอุบัติการ ของการวินิจฉัย LGSIL มากเกินจริง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง อาจรวมกลุ่มการติดเชื้ออื่นๆ ที่มีพยาธิ ใกล้เคียงกับ HPV เช่น Trichomonas หรือ Candida(10)
ลักษณะทางเซลล์วิทยาของ SIL (CIN)
การวินิจฉัย SIL (CIN) ทาง cytology ถือหลักเกณฑ์เดียวกับทาง histopathology ได้แก่ การมีnucleus ใหญ่ขึ้น, มีการเพิ่ม nucleocytoplasmic (n/c) ratio, มี nucleus ติดสีเข้มขึ้น, irregular nuclear membranes และ multinucleation อาจพบ perinuclear halo ใน LGSIL (CINI) เซลล์ที่มีการเปลี่ยนแปลงส่วนใหญ่เป็น superficial cell ส่วน HGSIL (CIN 2,3) เซลล์ผิดปกติมักเป็น basal หรือ parabasal cell

Atypical Squamous Cell of Undetermined Significaned (ASCUS)
Pap smear ของผู้ป่วยที่มีปัญหาในการอ่าน ได้แก่กลุ่มที่เป็น atypical smear แต่ไม่เข้าเกณฑ์ของ SIL (CIN) หรือ cancer เดิมที cytologist จะแยกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ benign atypia และ atypical smears suggestive but not diagnostic of SIL (CIN) การอ่านจึงแตกต่างกันไป ตามแต่ละสถาบัน ระบบ TBS จึงได้กำหนดเกณฑ์ใหม่ดังนี้
      - Benign cellular changes ได้แก่ smear ที่มี benign atypia, reparative - inflammatory change ถ้าทราบ specific organism ก็ให้ระบุลงไปด้วย
      - Epithelial cell abnormality ได้แก่ smear ที่มี mild cytologic atypia รวมทั้งกลุ่ม ที่เข้าเกณฑ์ ASCUS

NCI concensus workshop ได้ตั้งเกณฑ์การวินิจฉัย ASCUS ว่าไม่ควรเกิน 5% ของจำนวน Pap smear ทั้งหมด(11) จากการติดตามผู้ป่วยกลุ่ม ASCUS พบว่า 19-56% ของผู้ป่วย จะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น SIL (CIN) หรือ invasive cancer ขึ้นกับแต่ละสถาบัน และกลุ่มประชากรที่ศึกษา จากการศึกษาของ Wright และคณะ พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย ว่าเป็น ASCUS ส่งต่อมาตรวจโดย colposcopic biopsy จะได้ผลชิ้นเนื้อเป็น SIL(CIN I) 25% และ HGSIL (CIN 2,3) 6%(12)