main04

GASTROINTESTINAL BLEEDING SCINTIGRAPHY
สารเภสัชรังสี
การตรวจหา gastrointestinal bleeding มีสารที่ใช้กันอยู่ 2 ชนิดคือ ^99mTc-RBC, ^99mTc-sulfur colloid ซึ่งสารทั้ง 2 ชนิดนี้เป็นสารที่อยู่ใน vascular compartment การเลือกใช้สารแต่ละตัวขึ้นกับ อัตราและลักษณะของเลือดที่ออก ดังจะกล่าวต่อไป

1. ^99mTc-sulfur colloid scintigraphy

37.	Alavi A. Detection of gastrointestinal bleeding with Tc-99m sulfer colloid. Semin Nucl Med 1982; 12: 126-138.
38.	Alavi A. Scintigraphic demonstration of acute gastrointestinal bleeding. Gastrointest Radiol 1980; 5: 205-208.
39.	Alavi A, Dunn RW, Baum S, Biery DN. Scintigraphic detection of acute gastrointestinal bleeding. Radiology 1977; 124: 753-756.

37.	Alavi A. Detection of gastrointestinal bleeding with Tc-99m sulfer colloid. Semin Nucl Med 1982; 12: 126-138.

40.	Gainey MA. Radionulcide diagnosis. In Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB (eds): Pediatric gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. St Louis: Mosby, 1996: 1800-1821.

28.	สันติ สนทราพรพล. วิธีการถ่ายภาพทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์, จุฬาลงกรณ์, พศ. 2542.

^99mTc-sulfur colloid (SC) เป็นสารที่ใช้ตรวจหา active GI bleeding เนื่องจากหลังจากฉีดเข้าหลอดเลือดดำแล้วจะถูกจับออกจากเลือดโดย reticuloendothelial system อย่างรวดเร็วทำให้ background activity ต่ำ ถ้ามีบริเวณที่มี active GI bleeding สารนี้จะออกมาจากหลอดเลือดและสะสมอยู่บริเวณนั้น และเนื่องจาก background activity ที่ต่ำจึงทำให้เห็นบริเวณที่ bleed ได้ชัดเจน จึงสามารถตรวจพบบริเวณ bleed ด้วยอัตราต่ำๆ ได้โดยอัตราต่ำสุดของการ bleed ที่พบคือ 0.05-0.1 ml/minute^{( 37,38,39 )} ในขณะที่อัตราต่ำสุดที่ angiography พบคือ 0.5 ml/minute^{( 37 )} แต่การตรวจนี้อาจมีข้อเสียคือ ถ้าผู้ป่วยไม่ได้ bleed ในขณะที่ทำคือ ในระยะเวลาประมาณ 30 นาที ก็จะตรวจไม่พบ นอกจากนี้เนื่องจาก activity ใน ตับ และ ม้ามมีมากจึงอาจบดบังถ้ามีการ bleed บริเวณใกล้เคียงได้ ^{( 40 )}

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการตรวจ
ให้งดน้ำและอาหารก่อนการตรวจ 4 ชั่วโมงในเด็กและ 6 ชั่วโมงในผู้ใหญ่
ก่อนการตรวจ 5 วัน ผู้ป่วยไม่ควรทำ Ba enema และงดการรับยาระบาย

ีวิธีการถ่ายภาพสแกน^{( 28 )}
หลังจากฉีดสารเภสัชรังสีเข้าหลอดเลือดดำ จะทำการถ่ายภาพ dynamic blood flow ที่ anterior abdomen ทุก 2 second/frame เป็นเวลา 1 นาที จากนั้นจึงถ่ายภาพ 30 second/frame เป็นเวลา 30 นาที

2. ^99mTc-RBC scintigraphy

40.	Gainey MA. Radionulcide diagnosis. In Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB (eds): Pediatric gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. St Louis: Mosby, 1996: 1800-1821.

จากข้อเสียบางประการที่กล่าวมาในการตรวจด้วย ^99mTc-sulfur colloid ในบางกรณีจึงมีการใช้ ^99mTc-RBC แทนเนื่องจากมีข้อดีคือ ระยะเวลาที่สารเภสัชรังสีอยู่ในเลือดนานจึงสามารถตรวจพบ bleeding ที่มีการ bleed ช้าๆ และ bleed แบบ intermittent ได้ โดยการถ่ายภาพเป็นระยะๆ ได้นานถึง 24 ชั่วโมง^{( 40 )}

วิธีการถ่ายภาพสแกน^{( 28 )}

28.	สันติ สนทราพรพล. วิธีการถ่ายภาพทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์, จุฬาลงกรณ์, พศ. 2542.

จะฉีดสารเภสัชรังสีเข้าทางหลอดเลือดดำ แล้วถ่ายภาพ dynamic blood flow ที่ anterior abdomen ทุก 2 second/frame ไป 60 second แล้วตามด้วยการถ่ายภาพ 30 second/frame ไปประมาณ 60 ถึง 90 นาที จากนั้นจะทำการถ่ายภาพอีกเป็นระยะๆ ไปจนกว่าจะพบตำแหน่งที่มีการ bleed หรือจนถึง 24 ชั่วโมง

ลักษณะภาพสแกนปกติ
ทั้งใน ^99mTc-colloid และ ^99mTc-RBC scan ในรายที่ไม่มีการ bleed จะพบว่าจะไม่มี blood flow ที่ผิดปกติใน abdomen
ใน phase ต่อมา ใน ^99mTc-RBC scan จะเห็นมี radioactivity ในเส้นเลือด และ อวัยวะที่มีเลือดไปเลี้ยงมากเท่านั้น (รูปที่ 11) ส่วนใน ^99mTc-colloid scan จะเห็นมี activity ใน ตับ ม้าม และ bone marrow เท่านั้น (รูปที่ 12)

รูปที่ 11 ลักษณะภาพสแกนโดยใช้ Tc-99m RBC ของผู้ป่วยที่ไม่มี GI bleeding

รูปที่12 ลักษณะภาพสแกนโดยใช้ Tc-99m colloid ของผู้ป่วยที่ไม่มี GI bleeding

ลักษณะภาพสแกนผิดปกติ
ถ้าพบมีบริเวณที่ bleed จะเห็นบริเวณที่มี abnormal activity ซึ่งมีลักษณะรูปร่างเป็น tubular shape ตามลักษณะของ bowel และเมื่อเวลาผ่านไปจะเคลื่อนที่เนื่องจากมี peristalsis โดยทิศทางที่เคลื่อนที่และรูปร่างลักษณะ จะเป็นตัวช่วยบ่งตำแหน่งที่ bleed ตัวอย่างของ GI bleeding ที่ตรวจพบโดย Tc-99m RBC ดังรูปที่ 13a, รูปที่ 13b และ Tc-99m sulfur colloid ดังรูปที่ 14

รูปที่ 13a ผู้ป่วยที่มี GI bleeding ที่ ascending colon

รูปที่13b ผู้ป่วยที่มี GI bleeding ที่ ileum

รูปที่14 ลักษณะภาพสแกนโดยใช้ Tc-99m colloid ของผู้ป่วยที่มี GI bleeding ที่ descending colon

การประยุกต์ใช้ทางคลินิก

41.	Perrault JF, Berry R. Gastrointestinal bleeding. In Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB (eds): Pediatric gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. St Louis: Mosby, 1996: 323-342.

42.	McKusick KA, Froelich J, Callahan RJ, et al. 99mTc red blood cells for detection of gastrointestinal bleeding: Experience with 80 patients. Am J Radiol 1981; 137: 1113-1118.

           การตรวจโดยใช้ Tc-99m sulfur colloid จะใช้ในผู้ป่วยที่คิดว่ามี massive active bleeding ในขณะนั้น โดยที่ endoscopy เข้าไปไม่ถึงตำแหน่งของการ bleed หรือ ไม่สามารถบ่งตำแหน่งของการ bleed ได้ชัดเจนเนื่องจากมีเลือดออกมาก
          ส่วนการตรวจโดยใช้ Tc-99m RBC จะใช้ในกรณีที่การ bleed เป็นแบบ intermittent และbleed ด้วยอัตราไม่มากในขณะที่เริ่มทำ ^{( 41 )}
          นอกจากผู้ป่วยที่มี massive bleeding แล้ว ในผู้ป่วยที่มีเฉพาะ melena การตรวจนี้ยังสามารถช่วยวินิจฉัยหาตำแหน่งที่ bleed ได้ด้วยดังในการศึกษาของ McKusick และคณะ^{( 42 )}