THE
SPORADIC PATTERN OF INFLAMMATORY SINONASAL DISEASE INCLUDING POST SURGICAL
CHANGES
| โรคใน
pattern นี้ประกอบด้วย post surgical change, retention cyst, mucocele,
inflammatory change อื่นๆที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด เช่น mucoperiosteal
thickening without coexistent OMU or SER obstruction Traditional surgery ที่มักจะทำก็คือ Caldwell-Luc operation ( radical transbuccal maxillorhinostomy ) และ inferior meatal antrostomy |
|||||||||||||||||||||||
Caldwell-Luc
operation เป็นการผ่าตัดผ่านทาง canine fossa region ของ lower anterior
antral wall โดย approach ผ่านทาง under-the-upper-lip เพื่อไม่ให้เกิดแผลเป็นบนใบหน้า
CT จะเห็น defect ที่ lower anterior maxillary sinus wall อาจเห็น hematoma
ได้ในระยะแรกและต่อเปลี่ยนเป็น fibrosis การผ่าตัดชนิดนี้ยังใช้เป็นพื้นฐานการผ่าตัด
sinus จนถึงปัจจุบัน ( ภาพที่ 28 )
|
|||||||||||||||||||||||
|
Inferior meatal antrostomy ( medial antral window ) เป็นการผ่าตัดเอาบางส่วนของ
membranous และ bony lateral nasal wall ของ inferior meatus เพื่อให้เกิด
gravity drainage ( ภาพที่ 29 )
|
|||||||||||||||||||||||
| พบว่าทั้งการทำ
Caldwell-Luc operation และ inferior meatal antrostomy ไม่ประสบความสำเร็จในโรค
inflammatory sinonasal disease ทั้งนี้อาจเกิดจากขาดการ restoration
physiological mucociliary system FESS ช่วยแก้ไขปัญหาเหล่านี้ได้โดยจุดประสงค์ในการทำ FESS ก็คือ reestablish ventilation และ mucociliary clearance ของ sinus โดยการจำกัดการผ่าตัดเฉพาะ inflammatory tissue หรือ anatomic defect และ อนุรักษ์ reversible diseases sinus mucosa |
|||||||||||||||||||||||
| การทำ FESS มีอยู่หลายเทคนิค Messerklinger technique ได้ยึดเอา anterior ethmoid sinus เป็นส่วนที่สำคัญที่สุดเพราะเป็นตำแหน่งที่เกิด recurrent sinusitis ได้บ่อย ดังนั้นจึงควรที่จะทำ ethmoid infundibulotomy โดยการ resect entire medial aspect ของ anterior ethmoid air cells จาก fovea ethmoidalis ลงมาจนถึงส่วนที่ติดกับ inferior turbinate ซึ่งจะทำให้ explor frontal recess ได้ง่ายและเห็น ostium ของ frontal sinus ในกรณีที่จำเป็นอาจจะต้อง explor maxillary sinus ถ้าพบ conga bullosa ก็ต้อง resect ออก ในการทำ procedure นี้ต้องทำให้ middle meatus กว้างขึ้นเพื่อทำให้การทำความสะอาด หลังการผ่าตัดได้สะดวก บางครั้งการ dissect อาจดำเนินต่อไปยัง posterior ethmoid air cells และ SER ภายหลัง opening basal lamella ของ middle turbinate หรือ อาจจะ extend ถึง anterior wall ของ sphenoid sinus | |||||||||||||||||||||||
| Wigand technique ประกอบด้วย anterior sphenoidotomy, complete ethmoidectomy, enlarging the natural ostium ของ maxillary sinus, opening frontal recess area และ/หรือ frontal sinus proper ซึ่งค่อนข้างจะ extensive มากกว่าเมื่อเทียบกับ Messerklinger technique เทคนิคนี้เป็นวิธีที่ทำให้เกิด surgical ventilation ของ sinus ข้างเดียวกันทั้งหมดเข้าสู่จมูก โดยเริ่มทำจากทางด้าน posterior ไปยัง anterior วิธีนี้ใช้กับผู้ป่วยที่มี extensive disease ที่ involve อย่างน้อย ethmoid, sphenoid และ maxillary sinus หรือในผู้ป่วยที่ fail จากวิธี Messerklinger technique | |||||||||||||||||||||||
|
แนวโน้มต่อไปสำหรับการทำ FESS คือจะรักษาตาม specific pattern ของ disease
และการผ่าตัดจะทำเฉพาะในพื้นที่ที่มี disease เพื่อที่จะ preserve maximum
normal mucociliary drainage pathway ยกตัวอย่างเช่น Modified Messerklinger
techniques การดูแลภายหลังการผ่าตัดก็เหมือนกับการทำ endoscope ทั่วไป operative site จะต้องสะอาดและโล่งเพื่อทำให้เกิด free mucociliary drainage แผลหายเร็ว และ เกิดแผลเป็นใน middle meatus ให้น้อยที่สุด |
|||||||||||||||||||||||
| CT
มีประโยชน์ในการบอก site of failure, ดู residual หรือ recurrent disease
ใน OMU ที่เป็นสาเหตุหลักของ surgical failure โดยพบว่า clinical evaluation
และ plain film radiograph ไม่ได้ช่วยให้ประโยชน์ในการประเมินผู้ป่วยเลย
ถึงแม้ CT ไม่สามารถแยกโรคระหว่าง fibrosis และ hyperplastic mucosal
disease ได้ แต่ CT สามารถบอก specific pattern ของ recurrence ในผู้ป่วยหลังผ่าตัด
และ บอก disease extension การประเมินผู้ป่วยหลังการผ่าตัดควรจะมองหาปัญหาต่างๆเหล่านี้คือ ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดแบบใดและนานเท่าใด ก่อนการผ่าตัดผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคว่าเป็นโรคอะไร ทั้งนี้การแปลผลจะต้องมีฟิล์มเก่าเปรียบเทียบเสมอ ระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการทำ post operative baseline examination อยู่ที่ 6-8 สัปดาห์หลังการผ่าตัด Traditional surgical procedure มักจะมี recurrence เสมอเพราะว่า OMU ยัง obstruct อยู่และการทำ procedure นี้ทำให้ bony framework ไม่แข็งแรง สามารถเกิดการยุบตัวของ anterior wall ของ maxillary sinus เกิด low lying orbit ได้ |
|||||||||||||||||||||||
| Ethmoid
area หลังการทำ FESS เห็นเป็น single, large, well aerated ethmoid cavity
โดยไม่พบว่ามี internal septa อาจพบ post operative bony thickening,
sclerosis ของ lamina papyracea หรือ septa ในส่วนที่เหลือได้ โดย thickening
และ sclerotic bone เหล่านั้นอาจจะบดบัง operative cavity ได้ ส่วน lamina
papyracea มักจะ intact เสมอ ดังนั้นถ้าเกิด dehiscence จะต้องสงสัยว่ามี
erosion จากโรค หรือ inadvertent penetration โดย surgeon บางส่วนของ middle turbinate นั้นมักจะถูกตัดออก หรือไม่ก็ถูก displace ไปทาง medial หรือ lateral ในระหว่างการทำ FESS ถ้า CT หลังการผ่าตัดเห็น ethmoidectomy แต่ middle turbinate ด้านเดียวกันยัง intact อยู่นั้นสามารถประเมินได้ว่าผู้ป่วยน่าจะได้รับการทำ external ethmoidectomy ซึ่งสามารถยืนยันได้จากการไม่พบ anterior lamina papyracea |
|||||||||||||||||||||||
| Uncinectomy ( hiatotomy ) เป็นการทำให้ hiatus semilunaris กว้างขึ้นโดยตัด uncinate process ออกบางส่วน CT จะไม่เห็น inferomedial wall ของ funnel shape maxillary ostium และ infundibulum ซึ่งจะเห็นได้ว่าการผ่าตัดชนิดนี้จะเอื้อในการทำผ่าตัด maxillary ostium ให้กว้างขึ้นทำได้ง่ายขึ้น ทำนองเดียวกัน ทำให้สามารถ access ethmoid labyrinth ได้ง่ายขึ้น ส่วน infundibulotomy ก็ช่วยให้การ remove ethmoid bulla ทำได้ง่ายขึ้น | |||||||||||||||||||||||
| ยังมีวิธีการผ่าตัดอื่นๆ
อีกเช่น middle meatal antrostomy เป็นการ perforate posterior fontanelle
เพื่อสร้าง new ostium ให้กับ maxillary sinuses ส่วน alteranative approach
ก็เป็นการทำให้ natural secondary ostium ที่มีอยู่เดิม ใน posterior
fontanelle ให้กว้างขึ้น เรียกวิธีนี้ว่า Buiter's fontanellotomy ในรายที่
recurrence จะพบเป็น soft tissue membrane หรือ synerchia ขวางอยู่ตรง
antrostomy site หรือ inferior infundibulum Soft tissue clouding พบได้บ่อยภายหลังจากการผ่าตัดซึ่งไม่จำเพาะเจาะจง โดยเริ่มแรกนั้น soft tissue นี้บ่งถึง hemorrhage หรือ edema และหลังจากนั้น 4-6 สัปดาห์จะกลายเป็น fibrosis ดังนั้นจึงมีการแนะนำว่าควรทำ imaging หลังการผ่าตัดเพื่อเป็น baseline ไว้ซึ่งถ้า persist อาจบ่งถึงว่ามี post operative mucocele หรือ infection พบว่า cavity expansion ไม่ใช้เป็นตัวยืนยันการวินิจฉัย post operative mucocele แต่ว่าการไม่พบ expansion จะทำให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยากขึ้น contrast study จะช่วยแยก inflammatory disease และ recurrent infection จาก mucocele และ fibrosis ส่วน osteomyelitis ที่เป็นสาเหตุของ bone destruction ภายหลังการผ่าตัดนั้นพบยากมากใน ethmoid labyrinth โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ไม่มีอาการของ infection |
|||||||||||||||||||||||
| POST FESS COMPLICATION | |||||||||||||||||||||||
| Major: hemorrhage, CSF leak, blindness, diplopia, anosmia, nasolacrimal duct injury | |||||||||||||||||||||||
| Minor: orbital hematoma or emphysema, synerchiae, natural ostia or antrostomy closure | |||||||||||||||||||||||
| Extreme rare: C-C fistula, anterior cranial fossa brain damage, anesthesia-related cardiac arrhythmia and death, intracranial hemorrhage, pneumocephalus, brain abscess, malignant hyperthermia | |||||||||||||||||||||||
พบ
overall complication ได้ประมาณ 2-17% ( ภาพที่ 30, 31, 32, 33, 34 )
|
|||||||||||||||||||||||
| SPORADIC
INFLAMMATORY SINUS DISEASE ตัวอย่างเช่น retention cysts, mucoceles, mild mucoperiosteal thickening without coexistent OMU or SER obstruction Mucous retention cyst เป็นผลจาก inflammatory obstruction ของ seromucinous glands ของ sinus mucociliary lining มักจะเจอ incidentally ใน maxillary sinus แต่ก็สามารถเจอใน paranasal sinuses อื่นๆได้ มักจะไม่มีอาการและเป็นตัวบ่งว่ามี inflammatory disease อื่นมาก่อน CT พบเป็น low density smoothly marginated homogeneous masses มี variation คือ serous retention cyst ซึ่งเป็น post inflammatory accumulation ของ fluid ที่อยู่ใต้ต่อ mucosal layer มักเกิดตรงตำแหน่ง dependent portion ปกติ retention cyst พบได้มากถึง 10% ใน CT scan ( ภาพที่ 15, 35 )
|
|||||||||||||||||||||||
| Mucocele เป็น dilated mucous filled sac ซึ่ง lined โดย mucous membrane mucocele แตกต่างจาก retention cyst ซึ่งเป็น individual mucous glands obstruction คือ mucocele ประกอบด้วย mucous secretion ที่ fill ใน sinus cavity ที่เป็นผลมาจาก inflammatory obstruction ของ sinus ostium สาเหตุเป็นได้ตั้งแต่ inflammation, trauma, surgery, tumor Mucocele พบที่ frontal sinus มากกว่า ethmoid, sphenoid และ maxillary sinuses CT พบเป็น non enhancing, low density mass ที่ fill เต็ม affected sinus ถ้าพบเป็น high density บ่งว่า เป็น secretion ที่เหนียวข้น ส่วน radiograph จะเห็นเป็น bony sinus expansion, bony remodelling จาก pressure necrosis แต่อย่างไรก็ตามมักจะไม่พบ findings เหล่านี้ ผู้ป่วยที่มี mucocele มักจะมีอาการและต้องได้รับ aggressive therapy ถ้าพบผู้ป่วยที่เป็น mucocele ต้องทำ full contrast enhanced CT study เสมอ การที่พบ contrast enhancement รอบๆ mucocele เป็นตัวบ่งว่าน่าจะมีภาวะ pyomucocele | |||||||||||||||||||||||
