ข้อควรระวังในการใช้ยาต้านไวรัสเอดส์ในหญิงมีครรภ์

สำหรับ exposed HCP ที่ตั้งครรภ์ ที่สมควรได้รับยาป้องกัน มีข้อแนะนำดังนี้5 1. การตั้งครรภ์ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการได้รับยาป้องกัน หากมีข้อบ่งชี้ 2. บุคลากรที่ตั้งครรภ์ดังกล่าว ควรจะเป็นผู้ตัดสินใจว่าจะรับยาหรือไม่ หลังจากได้รับข้อมูลต่างๆ เกี่ยวกับอัตราเสี่ยงที่จะติดเชื้อ และผลข้างเคียงของยาต่อตนเอง และผลที่อาจเกิดขึ้นต่อทารกในครรภ์ 3. ควรเลือกสูตรยาที่มีโอกาสป้องกันการติดเชื้อได้ดีที่สุด เพื่อประโยชน์ต่อตัวบุคลากร และทารกในครรภ์ และ 4. หากบุคลากรตัดสินใจรับยา ควรได้รับการติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด เพื่อเฝ้าดูผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ โดยทั่วๆ ไปแล้ว ข้อมูลเกี่ยวกับความปลอดภัยของยาต้านเอดส์ในหญิงมีครรภ์ มีค่อนข้างจำกัดมาก ข้อมูลที่มีมากที่สุด คงจะเป็นของ zidovudine (AZT) โดยทั่วๆ ไปแล้ว หากจำเป็น ก็สามารถให้ได้ทุกตัว แต่ที่ควรระมัดระวังมีดังนี้ 1) มีรายงานของ mitochondrial dysfunction59 ในเด็กที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อเอดส์ที่ได้รับ AZT หรือ AZT+3TC เพื่อป้องกันการติดเชื้อไปยังทารก โดยมีอาการแสดงทางสมองเช่น seizure และ spastic diplegia และมีสองรายที่ถึงแก่ชีวิต อย่างไรก็ตาม ขณะนี้ยังเป็นภาวะที่พบจากรายงานเดียว เมื่อ US Public Health Service และ US FDA ทำการสำรวจข้อมูลใหญ่ทั้งหมด ของการใช้ยาลักษณะนี้ในหญิงตั้งครรภ์ ก็ยังไม่พบรายงานการตายเพิ่มเติมจากภาวะนี้5 2) เนื่องจากมีรายงานของ severe lactic acidosis จนทำให้เสียชีวิต 3 ราย60 จากการใช้ stavudine (d4T) ร่วมกับ didanosine (ddI) (ร่วมกับ nevirapine หรือ protease inhibitor) ในหญิงมีครรภ์ การใช้ยาสองตัวนี้ร่วมกัน (d4T และ ddI) จึงควรใช้ เมื่อพิจารณาว่าจำเป็นจริงๆ เท่านั้น และ 3) จากข้อมูลการเกิด congenital anomaly ใน cynomolgus monkey ที่ตั้งครรภ์และได้รับ efavirenz61 สำหรับในมนุษย์ มีรายงานการเกิด neural tube defect คือ sacral myelomeningocele ในผู้ป่วยเอดส์บางราย ที่ได้รับยาต้านเอดส์ที่มี efavirenz ร่วมด้วย ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์62, 63 จนถึงกลางปี พ.ศ. 2545 นี้ ยังไม่มีรายงานตีพิมพ์ถึงระบาดวิทยาของการเกิดความพิการแต่กำเนิด ของทารกที่มารดาได้รับ efavirenz ระหว่างการตั้งครรภ์ แต่ในลิง cynomolgus ที่ได้รับยาในช่วงวันที่ 20-150 ของการตั้งครรภ์ พบว่าโอกาสเกิดความพิการดังกล่าวพบได้ 3 ใน 20 ตัว ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ จะแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยานี้ในหญิงมีครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในไตรมาสแรก ข้อมูลความปลอดภัยของการใช้ยาต้านเอดส์ ตลอดจนยาต้านจุลชีพอื่นๆ ที่อาจต้องใช้ในหญิงมีครรภ์ที่ติดเชื้อเอดส์64 สามารถ download ได้จากอินเตอร์เน็ต เป็น pdf file (portable document format, ต้องใช้ Acrobat Reader หรือ Writer ในการอ่าน) ได้ที่ ftp://158.72.84.9/ftp/hab/Guide_01_ChptXIV.pdf 5) ควรหลีกเลี่ยงยา indinavir ในหญิงที่มีครรภ์แก่ใกล้คลอด เพื่อหลีกเลี่ยง neonatal hyperbilirubinemia ที่อาจเป็นผลจากยา65 สำหรับ source patient ที่ไม่ทราบว่าติดเชื้อเอดส์หรือไม่ ควรให้คำอธิบายแก่ผู้ป่วย เพื่อขอความร่วมมือในการเจาะเลือดตรวจโดยเร็ว เพื่อใช้ผลประกอบการพิจารณาการตัดสินใจให้การป้องกันบุคลากร หากไม่สามารถทราบผลการตรวจได้ แต่ source patient มีปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อเอดส์ คำแนะนำโดยทั่วไป คือให้ยาสองตัว (basic regimen) ในการป้องกัน9 ไม่ว่าลักษณะของอุบัติเหตุที่เกิด จะมีความเสี่ยงมากหรือน้อย ทั้งนี้ทั้งนั้น ข้อมูลที่กล่าวมาทั้งหมด เป็นเพียงคำแนะนำ ที่มีราก-ฐานอยู่บนข้อมูลทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ (อันจำกัด) บวกกับความเห็นของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง สำหรับการปฏิบัติจริงๆ ในอุบัติเหตุแต่ละราย การใช้วิจารณญาณของแพทย์ผู้ดูแล ร่วมกับการตัดสินใจของ exposed HCP หลังจากได้รับข้อมูลต่างๆ จากแพทย์แล้ว เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดในกรณีนี้