| แนวทางการดูแลรักษา |
 |
| การใช้ยาทา (topical therapy) |
 1. Anthralin (dithranol) มีฤทธิ์ในการยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ผิวหนัง (anti-proliferative effect) และลดการอักเสบ (anti-inflammatory effect)เหมาะสำหรับโรคสะเก็ดเงินชนิด chronic plaque type psoriasis และ guttate psoriasis โดยเริ่มใช้ความเข้มข้นต่ำประมาณ 0.05-0.1% ก่อน แล้วจึงค่อยๆ เพิ่มความเข้มขึ้นได้ถึง 5% และควรผสม 1-2% salicylic acid เพื่อป้องกันการเกิด auto-oxidation ควรทาวันละ 1 ครั้ง หรือทาแบบ short contact treatment คือทาทิ้งไว้ 20 นาทีแล้วล้างออก สำหรับผลข้างเคียงที่สำคัญของยาคือ ระคายเคือง และเปรอะเปื้อนเสื้อผ้า 2. Topical vitamin D3 (1,25-dihydroxyvitamin D3) มีฤทธิ์ในการยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ผิวหนัง (anti-proliferative effect) ส่งเสริมให้เกิดการเติบโตของเซลล์อย่างปกติ (induce terminal differentiation) และลดการอักเสบ (anti-inflammatory effect)เหมาะสำหรับโรคสะเก็ดเงินชนิด chronic plaque type โดยทาวันละ 1-2 ครั้ง ไม่ควรใช้ร่วมกับ salicylic acid เพราะจะลดผลของ Vitamin D3 และหากใช้ร่วมกับการรักษาโดยการฉายแสง ควรให้ผู้ป่วยทาหลังจากการฉายแสงเพื่อป้องกัน Vitamin D3 ดูดซับแสงทำให้ได้ผลการรักษาไม่เต็มที่ topical vitamin D3 จัดเป็นยาที่ปลอดภัยสามารถใช้กับผู้ป่วยเด็กผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้คือระคายเคืองและ เกิดการเปลี่ยนแปลงของเมตตาบอลิซึมของ แคลเซียมและฟอสเฟตซึ่งพบได้น้อยมาก3. Tazarotene เป็นอนุพันธ์ของ vitamin A(retinoid) ได้ผลในการรักษาโรคไม่ค่อยดี จึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน อย่างไรก็ดี อาจใช้ร่วมกับการฉายแสง UVB เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา4. Tar ประกอบด้วยสารต่างๆ ที่ยังไม่ทราบแน่ชัดหลายชนิด สามารถใช้ความเข้มข้นตั้งแต่ 2-5% ในการรักษา เป็นยาที่สามารถใช้ได้ต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานโดยไม่เกิดผลข้างเคียง5. Topical glucocorticoids สามารถใช้การโรคสะเก็ดเงินชนิด chronic plaque type psoriasis ที่บริเวณศีรษะ เล็บ และ inverse psoriasis อย่างไรก็ดีการใช้ ต้องทำด้วยความระมัดระวัง คือไม่ใช้ยาที่มีความแรงมากเกินไป และไม่ใช้เป็นบริเวณกว้าง เพราะอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงของยา และอาจทำให้เกิดการเห่อของโรคอย่างรุนแรงเมื่อหยุดใช้ยา6. Bland emollients เช่น 10% urea cream เพื่อป้องกันผิวแห้ง และให้มีระยะสงบของโรคที่ยาวนานขึ้น7. Tacrolimus (FK506) มีฤทธิ์ในการลดการอักเสบ (anti-inflammatory effect) โดยไปยับยั้ง calcineurin ในเซลล์ T lymphocyte, Langerhans cell, mast cell และ keratinocyte ยาผลิตมาในรูปของ ointment มีความเข้มข้นอยู่ระหว่าง 0.03%-0.1% จัดเป็นยาที่มีความปลอดภัยสูง สามารถใช้ได้ทั้งผู้ป่วยเด็กและผู้ใหญ่ผลข้างเคียงคือ อาจรู้สึกแสบร้อนเวลาทายา flushing เวลาผู้ป่วยทานแอลกอฮอล์ และอาการทางจิตประสาท ความดันโลหิตสูง impaired kidney function และเพิ่มระดับไขมันในเลือดได้ แต่ไม่เกิดผลข้างเคียงที่ผิวหนัง หรือระบบอื่นๆ แบบยาคอติโคสเตรอย์ จึงเป็นยาที่สามารถนำมาใช้ในการรักษาเพื่อลดการใช้ยาคอติโคสเตรอย์ได้8. Pimecrolimus มีฤทธิ์ในการลดการอักเสบ (anti-inflammatory effect) โดยไปยับยั้ง calcineurin ในเซลล์ยับยั้งการหลั่ง cytokines และ mediators ของ mast cell และ basophil ยาผลิตมาในรูปของครีม มีความเข้มข้น 1% ทาวันละ 2 ครั้งอาจพบผลข้างเคียงเล็กน้อย เช่น แสบร้อน เป็นยาที่สามารถนำมาใช้ในการรักษาเพื่อลดการใช้ยาคอติโคสเตรอย์ได้ อย่างไรก็ดียามีราคาแพงมาก |
| การรักษาโดยการฉายแสง |
| 1. Photochemotherapy(PUVA) เป็นการใช้ systemic psoralensร่วมกับ UVA โดย psoralen จะจับกับ DNA เมื่อฉายแสงจะก่อให้เกิด photoproduct ซึ่งไปยับยั้งการสร้าง DNA และการแบ่งเซลล์ โดยทั่วไปนิยมใช้ 8-methoxypsoralen หรือ trimethoxypsoralen ขนาด 0.6-0.8 mg/kg ร่วมกับการฉายแสง UVA 1J/cm2 และค่อยๆ เพิ่มขนาด UVA ขึ้นตาม skin type ของผู้ป่วยสำหรับผลข้างเคียงของการรักษา ได้แก่ อาการคลื่นไส้อาเจียนเวียนศีรษะจากการรับประทาน psoralen อาการคัน และเกิดความเสื่อมของสภาพผิวหนังที่เกิดจากแสงในระยะยาว เช่น กระ สีผิวผิดปกติ นอกจากนี้ผลข้างเคียงที่สำคัญคือ อาจก่อให้เกิดมะเร็งที่ผิวหนังได้ 2. Balneophototherapyเป็นการใช้น้ำเกลือความเข้มข้นสูงมากกว่า 20% ร่วมกับ UVB ซึ่งกลไกการรักษายังไม่เป็นที่ทราบชัดเจน3. Selective UVB therapy เป็นการใช้ UVB เพียงอย่างเดียว หรือ UVB ร่วมกับการใช้ยาทาภายนอก เช่น glucocorticoid, vitamin D3, anthralin, tazarotene ซึ่งได้ผลดีกับโรคสะเก็ดเงินชนิด chronic plaque type psoriasis และ guttate psoriasis |
| การใช้ยาแบบ systemic therapy |
| 1. Methotrexate มีฤทธิ์ในการยับยั้งการสร้าง DNA และลดการอักเสบ (anti-inflammatory effect) เหมาะสำหรับโรคสะเก็ดเงินชนิด pustular psoriasis และ psoriasis arthritis ขนาดของยาที่เหมาะสมคือ 10-25 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ผมร่วง สำหรับผลข้างเคียงที่สำคัญคือ bone marrow dysfunction, hepatotoxicity และ acute interstitial pneumonitis ไม่ควรใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติ2. Cyclosporine มีฤทธิ์ในการลดการอักเสบ (anti-inflammatory effect) โดยไปยับยั้ง calcineurin ในเซลล์ เหมาะสำหรับโรคสะเก็ดเงินชนิด chronic plaque type psoriasis, erythrodermic psoriasis, generalized pustular psoriasis และ psoriatic nails ขนาดของยาที่เหมาะสมคือ เริ่มด้วย 2.5-3 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน และค่อยๆ เพิ่มขึ้นจนสูงสุดที่ 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน ผลข้างเคียงที่อาจพบได้คือ อ่อนเพลีย มีขนตามร่างกายเพิ่มขึ้น gingival hyperplasia และ tremorสำหรับผลข้างเคียงที่สำคัญได้แก่ impairment of kidney function, ความดันโลหิตสูง, ระดับไขมันในเลือดสูงขึ้น และเพิ่มโอกาสเกิดมะเร็งที่ผิวหนังโดยเฉพาะเมื่อให้ร่วมกับ PUVA 3. Retinoids (Acitretin) มีฤทธิ์ในการควบคุม gene transcription และลดการอักเสบ (anti-inflammatory effect) เหมาะสำหรับโรคสะเก็ดเงินชนิด pustular psoriasis สามารถใช้ร่วมกับ PUVA (Re-PUVA) เพื่อให้ได้ผลการรักษาดีขึ้นในคนไข้บางรายโดยเฉพาะ psoriatic arthritis ขนาดของยาที่เหมาะสมสำหรับ sever psoriasis vulgaris และ erythrodermic psoriasis คือเริ่มด้วย 0.3-0.5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน และค่อยๆ เพิ่มขึ้นจนสูงสุดที่ 0.75 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน ทุกๆ 3-4 สัปดาห์ สำหรับ pustular psoriasis เริ่มด้วยขนาด 1 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน และค่อยๆ ลดลงจนเหลือขนาด 0.5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน โดยให้นาน 3-4 เดือนผลข้างเคียงที่อาจพบได้คือ อ่อนเพลีย มีขนตามร่างกายเพิ่มขึ้น gingival hyperplasia และ tremor สำหรับผลข้างเคียงที่สำคัญได้แก่cheilitis, sicca syndrome, ผิวแห้ง คัน ฝ่ามือฝ่าเท้าลอก ผมร่วง ปวดกล้ามเนื้อ ระดับไขมันในเลือดสูงขึ้น และเพิ่มliver enzyme สำหรับในหญิงวัยเจริญพันธ์ จำเป็นต้องคุมกำเนิดในช่วงที่ได้ยา และหลังหยุดยานาน 2 ปี เนื่องจากยาอาจมี teratogenic effect 4. Fumaric acid esters ฤทธิ์กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้ตอบสนองแบบ Th2 เพิ่ม apoptosis ของ dendritic cell เหมาะกับการรักษาโรคสะเก็ดเงินชนิด psoriasis vulgaris ที่เป็นรุนแรงหรือดื้อต่อการรักษาชนิดอื่นผลข้างเคียงของยาที่พบได้ คือ คลื่นไส้อาเจียน, ท้องเสีย flushing เม็ดเลือดขาวต่ำ โดยเฉพาะลิมโฟไซย์ impairment of kidney function การรักษาเริ่มด้วยขนาดยาต่ำๆและค่อยเพิ่มจนขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 1.29 กรัมต่อวัน5. Systemic glococorticoids โดยทั่วไปไม่ควรใช้ เพราะอาจทำให้เกิดการเห่อของโรคอย่างรุนแรงหลังจากหยุดยาได้6. Biological therapy ได้แก่a. Alefacept เป็น fusion protein ของ LFA-3 กับ Fc portion ของ human IgG ซึ่งมีฤทธิ์ในการยับยั้งการกระตุ้น T cell และยังก่อให้เกิด apoptosis ของ T cell ขนาดของยาที่เหมาะสมคือ 0.075 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อสัปดาห์ ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ หรือ 0.15 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อสัปดาห์ ฉีดเข้ากล้าม ให้นาน 12 สัปดาห์ ไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรง อย่างไรก็ตามควรตรวจระดับ CD4+ cell ในเลือดเป็นระยะในช่วงที่ผู้ป่วยรับยาb. Efalizumab เป็น humanized monoclonal antibody ต่อ CD11a ซึ่งเป็นส่วนประกอบของ LFA-1 ยาจึงมีฤทธิ์ในการยับยั้งการกระตุ้น T cell และยับยั้ง T cell ไม่ให้เดินทางมาที่ผิวหนัง ผลข้างเคียงที่อาจพบได้คือ ไข้ หนาวสั่น ปวดศีรษะc. Etanercept เป็น fusion protein ของ TNF-receptor กับ Fc portion ของ human IgG มีฤทธิ์ในการแย่งจับ TNF กับ receptor บนผิวเซลล์จึงยับยั้งผลของ TNF-a ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง 2 ครั้งต่อสัปดาห์ สำหรับผลข้างเคียงที่อาจพบได้คือ ปวด บวม แดง บริเวณที่ฉีดได้d. Infliximab เป็น humanized monoclonal antibody ต่อ TNF-receptor มีฤทธิ์ในการแย่งจับ TNF กับ receptor บนผิวเซลล์จึงยับยั้งผลของ TNF-a ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุกๆ 4-8 สัปดาห์ สำหรับผลข้างเคียงที่อาจพบได้คือ flushing ปวดศีรษะ แพ้ยาได้ |
| เนื่องจากโรคสะเก็ดเงิน เป็นโรคที่ยังไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ในปัจจุบัน และยังไม่มีการรักษาใดที่ให้ประสิทธิภาพสูงสุด หลักการรักษาโดยรวมจึงควรให้การรักษาแบบ combination therapy เพื่อให้ผลการรักษาดีขึ้น สามารถลดขนาดของยาและลดผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นจากการรักษาได้ นอกจากนี้ไม่ควรให้รักษาแบบใดแบบหนึ่งเป็นเวลานาน ควรรักษาแบบ rotation therapy เพื่อลดขนาดยาโดยรวม ลดโอกาสเกิดผลข้างเคียงของการรักษ าและเพื่อให้โรคสงบได้เป็นเวลานาน |