Abdominal pain

เด็กปวดท้อง เป็นปัญหาสำคัญและพบได้บ่อย หลักการในการวินิจฉัย เช่นเดียวกับในผู้ใหญ่ ควรซักประวัติจากพ่อแม่ หรือพี่เลี้ยงเด็ก หรือจากเด็กเอง ถ้าเป็นเด็กโต ต่อจากนั้นควรตรวจร่างกายให้ละเอียด และวิเคราะห์จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจพิเศษอื่นๆ เพื่อนำไปสู่การวินิจฉัย และการรักษาที่ถูกต้อง ปัญหาเด็กปวดท้อง แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ ปวดท้องเฉียบพลัน และปวดท้องเรื้อรัง

ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน พบได้ในเด็กทุกวัย แต่พบบ่อยในช่วงอายุ 10-15 ปี ซึ่งในกลุ่มนี้มักจะมีลักษณะอาการคล้ายกับในผู้ใหญ่ คือ เริ่มปวดท้องทั่วๆ ไป โดยเฉพาะบริเวณรอบสะดือ ต่อมาจึงปวดมากขึ้น และเปลี่ยนตำแหน่งที่ปวดเป็นท้องน้อยด้านขวา ระยะแรกไม่มีไข้ มักไม่มีประวัติท้องเสีย ระยะต่อมาจึงเริ่มมีไข้ ถ้าตรวจเลือด CBC อาจพบปริมาณเม็ดเลือดขาวสูงขึ้นหรือไม่ก็ได้ ในกรณีเด็กที่โตพอที่จะสื่อสารกันได้นั้น หลักฐานสำคัญที่มีน้ำหนักมากที่สุด ได้แก่ การกดเจ็บบริเวณท้องน้อยด้านขวา แนวทางการวินิจฉัยและรักษาไส้ติ่งอักเสบในเด็ก เช่นเดียวกับในผู้ใหญ่

ไส้ติ่งแตก พบบ่อยในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี เนื่องจากการวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบ มีความยากลำบากในเด็กเล็ก เพราะไม่ได้ประวัติละเอียด รวมทั้งเด็กอาจไม่ให้ความร่วมมือ ในการตรวจร่างกาย เด็กส่วนมาก มีลักษณะอาการแบบไส้ติ่งอักเสบมาก่อน ต่อมาเมื่อไส้ติ่งทะลุ เด็กจะมีอาการปวดท้องมากขึ้น ที่ท้องน้อยทั้ง 2 ข้าง หรือทั่วทั้งท้อง มีไข้สูง อาเจียนมากขึ้น และท้องอืดจาก ileus เมื่อไส้ติ่งแตกทะลุในเด็กเล็ก การอักเสบจะกระจายไปทั่วท้องได้รวดเร็วกว่าในผู้ใหญ่ เนื่องจาก omentum ยังไม่เจริญเติบโตไม่เต็มที่ จึงไม่สามารถมาปิดคลุม (wall off) ไส้ติ่งที่อักเสบ ทำให้มีลักษณะเยื่อบุช่องท้องอักเสบทั่วไป ถ้าเป็นอยู่นานโดยไม่ได้รับการรักษา อาจเกิดลักษณะลำไส้อุดตันได้ รักษาโดยการผ่าตัดร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ

ในเด็กโต ไส้ติ่งแตกทะลุอาจแสดงด้วยปัญหาปวดท้อง ร่วมกับมีก้อนบริเวณท้องน้อยด้านขวา ซึ่งอาจเป็น appendicial phlegmon หรือ appendicial abscess หลักการรักษา ให้ลองใช้วิธี conservative โดยให้ยาปฏิชีวนะ ถ้าอาการดีขึ้น ปวดท้องน้อยลง ไข้ลดลง ก็ให้ยาต่อจนอาการหายไป แล้วจึงนัดมาผ่าตัดเอาไส้ติ่งออกภายหลัง ถ้าไม่ดีขึ้น แนะนำให้นำผู้ป่วยไปผ่าตัดเพื่อระบายหนอง หากสามารถตัดไส้ติ่งออกได้ ก็ทำในคราวเดียวกัน แต่ถ้าพยาธิสภาพรุนแรง แนะนำให้ระบายหนองเพียงอย่างเดียว

พบในประเทศไทยได้บ่อยกว่าทางตะวันตกมาก โดยเฉพาะในภาคเหนือและตะวันออกเฉียงเหนือ ในปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง แต่สันนิษฐานว่าเชื้อ Clostridium Welchii type C อาจมีบทบาทสำคัญ ลำไส้มีลักษณะอักเสบเป็นช่วง ๆ อาจพบได้ทั้งที่ jejunum หรือ ileum ถ้าเป็นรุนแรงมากอาจเกิดการทะลุของลำไส้ได้

เด็กมาด้วยอาการปวดท้อง มีไข้ ท้องเสีย และอาจมีมูกเลือดปนในอุจจาระ อาการทั่วไปมักจะทรุดลงรวดเร็ว การตรวจร่างกายในระยะแรก มักจะพบอาการกดเจ็บเฉพาะที่ ส่วนมากเป็นบริเวณท้องน้อยค่อนมาทางด้านขวา ซึ่งอาจทำให้วินิจฉัยผิดพลาดว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ ถ้าเป็นมาก จะกดเจ็บทั่วไปทั้งท้อง การตรวจทางทวารหนัก อาจได้มูกเลือดปนกับอุจจาระ

การตรวจเลือดมักจะพบเม็ดเลือดขาวสูง และอาจพบเม็ดเลือดแดงในอุจจาระ ลักษณะของภาพรังสีช่องท้อง เป็นแบบ adynamic ileus และลำไส้ส่วนที่อักเสบมีการหดตัว และผนังบวมหนา

ในระยะแรกควรรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะชนิด broad spectrum งดอาหารและน้ำทางปาก และให้น้ำเกลือ ในรายที่มีอาการท้องอืด ควรใส่ท่อ nasogastric ควรเฝ้าดูอาการ และติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิด ถ้าอาการทั่วไปเลวลง และปวดท้องมากขึ้น ควรพิจารณาทำผ่าตัด ในกรณีที่วินิจฉัยแยกจากไส้ติ่งอักเสบ หรือไส้ติ่งแตกทะลุไม่ได้ ควรพิจารณาทำผ่าตัดฉุกเฉินตั้งแต่แรกรับ ถ้าพบ segmental enteritis โดยลำไส้ยังอยู่ในสภาพดี ไม่จำเป็นต้องตัดลำไส้ ควรตัดเฉพาะลำไส้ส่วนที่อักเสบมาก หรือมีรูแตกทะลุ

เด็กที่มีลำไส้กลืนกัน มักจะมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดท้องแบบลำไส้อุดตัน ลักษณะพิเศษที่พบร่วมด้วยคือ ถ่ายอุจจาระเป็นมูก หรือเลือด และคลำก้อนได้ในท้อง แต่ถ้าท้องอืดมาก อาจคลำก้อนไม่ได้ รายละเอียดของโรคนี้ ได้กล่าวไว้แล้วในเรื่องปัญหาลำไส้อุดตัน

การอักเสบของต่อมน้ำเหลืองภายในช่องท้อง และโดยเฉพาะใน mesentery มักจะเกิดขึ้นหลังจากมีการติดเชื้อไวรัส ของทางเดินหายใจส่วนบน และพบได้บ่อยในเด็กโต

เด็กส่วนมากมีอาการไข้ เจ็บคอ หรือไอ 2-3 วัน ก่อนที่จะเริ่มมีอาการปวดท้อง ลักษณะปวดเป็นแบบ colic และตำแหน่งไม่แน่นอน การตรวจร่างกาย มักจะพบไข้ค่อนข้างสูง เด็กอาจมีตาแดง มีน้ำมูก คอแดง และต่อมทอนซิลโต เวลากดท้องจะเจ็บไม่มาก และตำแหน่งที่กดเจ็บอาจเปลี่ยนแปลงในการตรวจแต่ละครั้ง การตรวจทางทวารหนักมักจะปกติ เด็กบางรายมีอาการกดเจ็บเฉพาะบริเวณ right lower quadrant ซึ่งทำให้ต้องวินิจฉัยแยกจากโรคไส้ติ่งอักเสบ

การตรวจเลือด มักจะพบว่าเม็ดเลือดขาวมีปริมาณปกติ หรือต่ำกว่าปกติเล็กน้อย และอาจมีสัดส่วนของ lymphocyte เพิ่มขึ้น

ควรให้การรักษาด้วยวิธีประคับประคองและเฝ้าดูอาการอย่างใกล้ชิด อาการปวดท้องมักจะดีขึ้นเอง ถ้ามีอาการปวดมาก ในระยะแรกควรงดอาการทางปาก และให้น้ำเกลือ พร้อมทั้งเฝ้าดูอาการอย่างใกล้ชิด หากยังมีอาการปวดท้องน้อยด้านขวา และวินิจฉัยแยกจากไส้ติ่งอักเสบไม่ได้ ควรพิจารณาผ่าตัดฉุกเฉิน เพื่อความปลอดภัย

การติดเชื้อของ Meckel's diverticulum พบได้ไม่บ่อย พยาธิสภาพและลักษณะอาการ คล้ายกับไส้ติ่งอักเสบ แต่ตำแหน่งที่กดเจ็บมักจะค่อนมาทางกลางท้องมากกว่า การวินิจฉัยก่อนผ่าตัด ไม่สามารถแยกจากไส้ติ่งอักเสบได้แน่นอน จึงจำเป็นต้องทำผ่าตัด เพื่อทั้งวินิจฉัยและรักษา โดยตัดเอา diverticulum ออก ผู้ป่วยส่วนหนึ่ง จะมาด้วยลักษณะของ generalized peritonitis เพราะวินิจฉัยไม่ได้ และโรคลุกลามมากขึ้น นอกจากนี้ แพทย์ผู้ทำการผ่าตัด ต้องระลึกถึงโรคนี้ไว้ด้วย ในกรณีผ่าตัดผู้ป่วยที่ลักษณะทางคลินิกบ่งชี้ว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ แต่ผ่าตัดพบไส้ติ่งปกติ ถ้าพบ Meckel's diverticulum ที่ปกติ ควรพิจารณาตัดออกเฉพาะในรายที่มีโอกาสเกิดข้อแทรกซ้อนค่อนข้างสูง เช่น เด็กมีอายุต่ำกว่า 10 ปี หรือพบว่า โคนของ diverticulum มีขนาดเล็ก ซึ่งจะเกิดอุดตันได้ง่าย หรือปลาย diverticulum ยึดติดกับผนังหน้าท้อง ซึ่งอาจทำให้เกิด volvulus หรือลำไส้อุดตันได้ หรือเมื่อพบผนังที่หนากว่าปกติ ซึ่งอาจบ่งว่ามี ectopic gastric หรือ pancreatic tissue

การหมุนบิดตัวของซิสท์รังไข่ มักจะเป็นในเด็กผู้หญิงวัย 10-15 ปี ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องขึ้นมาอย่างเฉียบพลันบริเวณท้องน้อย โดยมากมักจะเป็นที่ข้างใดข้างหนึ่ง ผู้ป่วยไม่มีไข้ และไม่มีอาการของระบบทางเดินอาหาร การตรวจร่างกาย อาจพบก้อนที่ท้องน้อย ถ้ามีขนาดใหญ่ ก้อนมีขอบเขตชัดเจนและกดเจ็บ การตรวจด้วยอูลตราเซานด์ สามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้ดี ควรผ่าตัดเอาซิสท์ออก หรือตัดรังไข่ข้างนั้นออกไปด้วย ถ้ามีเนื้องอกภายในซิสท์

ถุงน้ำดีอักเสบ พบได้น้อยในเด็ก ส่วนมากเกิดในเด็กที่มี hemolysis แบบเรื้อรังจากโรคเลือด เช่น thalassemia หรือ spherocytosis เป็นผลทำให้มีนิ่วน้ำดี ซึ่งมีอุบัติการสูงประมาณ 17% ในกลุ่มที่มี serere hemolysis ลักษณะอาการคล้ายกับในผู้ใหญ่ คือ เจ็บปวดบริเวณชายโครงขวาเป็นพักๆ แต่ตับและม้ามมักจะโต และมีโลหิตจางร่วมด้วย ควรทำอูลตราเซานด์ยืนยันการวินิจฉัย และตรวจเลือด เพื่อหาสาเหตุของ hemolysis

ควรให้การรักษาโดยตัดถุงน้ำดีออก ในเด็กที่เป็น spherocytosis ควรตัดม้ามออกด้วย เพื่อแก้ไขปัญหา hemolysis ส่วนใน thalassemia นั้น จะพิจารณาตัดม้ามเป็นรายๆ ไป ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค และขนาดของม้าม

นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ พบได้บ่อยในเด็กจากภาคตะวันออกเฉียงเหนือ อาการปวดท้องมักจะเป็นบริเวณหัวเหน่า ร่วมกับปัสสาวะสะดุดเป็นพักๆ และมีเลือดปน เอ็กซเรย์มักจะเห็นนิ่วชัดเจน เพราะส่วนมากเป็นชนิดทึบรังสี ในเด็กเล็กควรผ่าตัดทำ suprapubic cystostomy และเอานิ่วออก แต่ในเด็กโตรักษาได้โดยสอด cystoscope เข้าไปขบนิ่ว

พบได้น้อย และส่วนมากเป็นในเด็กโต ลักษณะอาการและการรักษา ไม่แตกต่างจากในผู้ใหญ่ ปัจจุบันเชื่อว่ามีส่วนสัมพันธ์กับเชื้อโรค H. pylori

อาการปวดท้องเฉียบพลัน อาจเกิดจากอวัยวะอื่นที่อยู่นอกช่องท้อง หรือจากระบบประสาท เช่น ในเด็กที่เป็นโรคปอดบวม หรือ empyema โรค Herpes zoster หรือ Henoch-Schonlein purpura

อาการปวดท้องเรื้อรังในเด็ก แบ่งได้เป็น functional pain หรือ organic pain

Functional pain
อาการปวดท้องในกลุ่มนี้ไม่มีพยาธิสภาพชัดเจน ส่วนมากเกิดจากปัญหาทางจิตใจ ในเรื่องของอารมณ์ และความเครียด โดยสาเหตุใหญ่อยู่ที่บ้าน หรือที่โรงเรียน ความกดดันทางจิตใจ อาจทำให้ลำไส้บีบตัวรุนแรง หรือเกิด spasm ซึ่งทำให้เกิดอาการปวดท้องได้ อาการอื่นที่อาจพบร่วม ได้แก่ ท้องอืด แน่นท้อง คลื่นไส้ และปวดเวียนศีรษะ การตรวจร่างกายมักจะไม่พบสิ่งผิดปกติใดๆ แต่ก่อนที่จะสรุปว่าผู้ป่วยปวดท้องชนิด functional ควรวินิจฉัยและวิเคราะห์ให้ละเอียด ว่าไม่มีโรค organic จริง

การรักษาคือ ให้ยาตามอาการและปรึกษาจิตแพทย์ รวมทั้งแก้ไขปัญหาความกดดันทางจิตใจ

Organic pain
อาการปวดท้องเรื้อรังชนิดที่มีพยาธิสภาพ มักจะทำให้เด็กมีร่างกายผอม และไม่เติบโตสมวัย